Giải phẫu và sinh lý mắt

A. MỤC TIÊU :

1. Vẽ và chú thích sơ đồ nhãn cầu , mí mắt và hốc mắt cắt dọc.
2. Giải thích được tính chất trong suốt của giác mạc, sự lưu thông của thủy dịch và sự điều tiết.
3. Kể được cấu tạo và mối tương quan của các thành xương hốc mắt.
4. Diễn giải được mối liên quan giải phẫu học và hoạt trường của cơ vận nhãn.
5. Vẽ được sơ đồ lệ bộ và giải thích cơ chế sự tiết và sự dẫn thoát nước mắt.
6. Phân tích cấu tạo và vai trò của phim nước mắt.
7. Suy diễn được một số biểu hiện của bịnh lý thị trường từ cấu tạo cơ thể học của đường dẫn truyền thị giác.
8. Kể các ứng dụng lâm sàng dựa trên đường đi của các thần kinh vận nhãn 9. Vẽ và kể tên các nhánh động mạch xuất phát từ động mạch mắt.
10. Giải thích một số bịnh cảnh lâm sàng từ đặc điểm cơ thể học của hệ thống tĩnh mạch mắt

B.-TỪ KHÓA :
Rìa giác cũng mạc, khe trên hốc và dưới hốc, hoạt trường vận nhãn, phim nước mắt, đường dẫn truyền thị giác, thần kinh vận nhãn, động và tĩnh mạch mắt

C.- NỘI DUNG :
Nhãn cầu tương tự như máy thu của hệ thống quang học ( videocamera) , chuyển năng lượng ánh sáng thành xung thần kinh. Những xung thần kinh theo đường dẫn truyền thị giác tới vỏ não chẩm và ở đây chuyển thành hình ảnh thị giác . Máy thu quang học muốn hoạt động tốt cần phải có những bộ phận phụ thuộc . Bộ phận che chở đó là xương hốc mắt bảo vệ phía sau và mí mắt cử động bảo vệ phía trước. Bộ phận cơ ngoại nhãn giúp máy thu hoạt động mọi hướng. Bộ lệ để gìn giữ giác mạc ( ống kính ) luôn được trong suốt ( hình 1)

A- NHÃN CẦU

Nhãn cầu có thể tích 6,5 ml (khoảng 1/6 thể tích hốc mắt), nặng 7,5 gm , chu vi 75 mm , đường kính trước sau 24 mm. Nó được cấu tạo bởi 3 lớp vỏ bọc chứa đựng các môi trường trong suốt bên trong đó là thủy dịch, thủy tinh thể và pha lê thể lần lượt từ trước ra sau. Hai lớp ngoài của vỏ bọc tương tự như màng não của hệ thống thần kinh trung ương, còn lớp trong cùng tương tự như mô não.Màng xơ bọc ngoài (màng cứng) có nhiệm vụ che chở , gồm có giác mạc (1/6 chu vi trước) và cũng mạc (5/6 còn lại). Nơi cũng mạc và giác mạc gặp nhau gọi là rìa giác cũng mạc. Màng mạch máu giữa (màng nuôi và màng nhện) gồm có hắc mạc, thể mi, và mống mắt gọi chung là màng bồ đào. Nó cung cấp dinh dưỡng phần lớn cho những lớp khác. Lớp trong cùng là võng mạc. Đây là lớp cảm thụ quang chuyên hóa cao tinh tế có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh và nghèo khả năng tái sinh (hình 2) .

1.- CÁC LỚP MÀNG BỌC
1.1 .- MÀNG BỌC NGOÀI:
1.1.1- GIÁC MẠC:
Gíác mạc là phần trước nhất của lớp bọc ngoài, trong suốt so với cũng mạc màu trắng đục. Đó là mặt khúc xạ chính của mắt, chiếm 2/3 công suất khúc xạ của toàn bộ nhãn cầu, khoảng 43 D ở mặt trước giác mạc.Bán kính độ cong mặt trước là 7,8 mm , mặt sau là 6,6 mm. Vì mặt sau cong hơn mặt trước nên bề dày giác mạc ở trung tâm (0,5 mm) mỏng hơn ở ngoại vi (0,74- 1 mm) . Giác mạc có đường kính ngang là 11,6 mm , dọc là 10,6 mm . Chỉ 1/3 giữa giác mạc là sử dụng cho khúc xạ, vùng này suýt soát hình tròn. Gíác mạc tương đối lớn lúc mới sinh, đạt kích thước trưởng thành 2 năm sau.
Cấu tạo: giác mạc có 5 lớp cơ bản đó là biểu mô, màng Bowmann, chủ mô, màng Descemet và nội mô ( hình 3)

BIỂU MÔ dầy 50- 100 æ, gồm 5 lớp tế bào gai không sừng hóa. Những tế bào sâu nhất, lớp tế bào đáy , hình trụ chịu sự phân bào để tái sinh những lớp nông hơn và tạo ra lớp màng đáy, Lớp này mất 8 tuần để phục hồi nếu bị tổn thương.
Lớp kế gồm những tế bào dẹt hơn , hình đa giác, chứa cầu nối gian bào và tạo nên màng bán thấm của biểu mô. Ba lớp ngoài cùng chứa tế bào dẹt có nhân, không sừng hóa, có những vi mao để giữ lớp nhờn của phim nước mắt, chúng sẽ được thay thế trong vòng một tuần.

MÀNG BOWMANN dầy 12 æ rất chắc, màng bảo vệ chính yếu giác mạc. Màng này không phân cách rõ với lớp chủ mô, còn biểu mô tách khỏi nó dễ dàng. Không có khả năng tái tạo nên khi màng này tổn thương sẽ để lại sẹo mỏng (màng mây).

NHU MÔ chiếm 90 % bề dầy giác mạc, gồm có 60 phiến xếp chồng lên nhau, cứ hai phiến có thớ sợi dọc song song xếp xen kẽ với một phiến có thớ sợi ngang song song, giữa hai phiến là các tế bào giác mạc. Nhu mô khi bị tổn thương sẽ để lại sẹo dầy.

MÀNG DESCEMET dầy 6 æ , tách khỏi chủ mô dễ dàng, có thể tái tạo bởi lớp nội mô, nó rất đàn hồi nên một khi bị rách hai mép dễ thun lại tách rời nhau khỏi chổ bị thương.NỘI MÔ gồm một lớp tế bào hình lục giác dẹt, có thể có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh vì không trải qua sự phân bào và sự tái sinh. Khi có sự tổn hại nội ,vùng khuyết nội mô đường bù đắp bằng hiện tượng trợt của tế bào tiếp xúc chổ khuyết và sự tăng kích thước của các tế bào xung quanh (H4).

Có sự giảm tế bào nội mô theo tuổi tác: từ 3.500-4.000 tế bào/ mm2 ở trẻ con còn 2.500 tế bào mm2 ở người trưởng thành trên 65 tuổi. Có những mối nối chặc giữa các tế bào nội mô tạo nên màng bán thấm. Nội mô cực kỳ quan trọng vì nó chứa bơm Na/ATPase làm khô nước và nuôi giác mạc.

Dinh dưởng: dinh dưởng giác mạc thông qua bơm thủy dịch của nội mô. Thủy dịch cung cấp glucose , muối khoáng, vitamine C và lấy đi những chất biến dưởng. Máy bơm nội mô chịu trách nhiệm cho sự trong suốt của giác mạc thông qua sự khử nước (94 %) , 6% còn lại thông qua sự bốc hơi ngang qua biểu mô. Không có sự khô nước này giác mạc sẽ phù thành đục xám. Hệ thống mạch máu rìa cũng góp phần nhỏ vào sự dinh dưởng giác mạc.Thần kinh: giác mạc rất nhạy cảm để bảo vệ chính nó cũng như toàn thể nhãn cầu. Các thần kinh mi ngắn và mi dài sautừ mặt trong cũng mạc ra ngoài rìarồi vào giác mạc bằng 70-8- nhánh. Đi khoảng 2-3 mm những nhánh này mất bao myeline và chia thành hai nhóm
(1) nhóm trước đi dưới màng Bowmann, xuyên qua màng này tạo thành mạng dưới biểu mô
(2) nhóm sâu đi trong lớp sâu của chủ mô nhưng không đến vùng trung tâm.

1.1.2.- CŨNG MẠC :
Lớp sợi có vai trò chính bảo vệ nhãn cầu. Dầy nhất ở cực sau (1- 1,35 mm) , suýt soát 1 mm tại chổ nối với giác mạc, trở nên mõng hơn ở xích đạo 0,4-0,6 mm và mỏng nhất tại chổ bám của cơ khoảng 0,3 mm . Nó có màu trắng đục do cấu tạo của các sợi đan chéo nhau và có kích thước khác nhau, có độ ngậm nước cao hơn so với giác mạc (68% là nước) .Cấu tạo: cũng mạc có 3 lớp không rỏ ràng . Lớp thượng cũng mạc dưới bao tenon gồm mô sợi lỏng lẻo liên kết với mạch máu. Lớp nhủ mô gồm những bó collagen có cấu tạo hình dợn sóng (thẳng ra khi căng dản). Lớp trong cùng gồm bó sợi nhỏ hơn, chứa tế bào sắc tố và sới đàn hồi. Cũng mạc được nuôi dưởng bởi mạch máu thượng cũng mạc phía ngoài và hắc mạc ở bên trong, nhưng nhu mô cũng mạc được xem như vô mạch.

Mốc đồ bề mặt nhãn cầu dựa trên các chổ bám của cơ ngoại nhãn , các lổ cũng mạc và rìa. Nguyên tắc 2,4,8 cho phép nhớ các cấu trúc sau đây: mống, vùng phẳng thể mi , vỏng mạc bắt đầu lần lượt cách rìa về phí sau 2mm, 4mm, 8mm. Về các lổ , ở phía trước cũng mạc có các lổ cho các mạch máu mi trước , ở giữa có các lổ cho tĩnh mạch mi sau ( tm trích trùng ) khoảng 4 mmsau xích đạo nhãn cầu , ở phía sau có các lổ cho động mạch và thần kinh mi ngắn và mi dài sau.Cách cực sau 3 mm phía trong và 1mm phía dưới là lá sàng nơi gắn của thần kinh thị vào nhãn cầu . Tĩnh mạch trích trùng trên và dưới lần lượt nằm hai bên cạnh trong chổ bám của cơ chéo trên và dưới. Điểm vàng cách cạnh trong chổ bám cơ chéo bé 1 mm về phía trong và 1 mm về phía trên (H5)

1.1.3.- RÌA CŨNG GIÁC MẠC :
Rìa là vùng chuyển tiếp rộng 1 mm ở ngoại vi giác mạc. Đó là vùng nối kết giữa biểu mô lát tầng có gai của giác mạc và biểu mô hình trụ của kết mạc nhãn cầu (H6). Tương tự như những vùng chuyển tiếp biểu mô khác đây là một vùng dể có xu hướng xảy ra ung thư tại chổ (carcinoma in situ).
Nơi đây kết mạc và bao tenon liên kết thành một , phủ khắp 1mm bề rộng của rìa . Kết mạc rìa cũng có nhiệm vụ cho sự tái sinh của lớp biểu mô giác mạc bị mất đi. Ngoài ra nó còn chứa nhiều tế bào của hệ thống miển nhiểm: bạch cầu đa nhân , lympho bào, đại thực bào, sắc tố bào và tương bào.

Những cấu trúc ở sâu hơn của rìa cũng rất quan trọng cho phẩu thuật viên.

Đối với nhà giải phẩu bịnh, rìa trước là đường nối từ hai nơi tận cùng của màng Bowmann và màng Descemet, còn rìa sau là đường kéo ra phía trước từ chân mống tới ống Schlemm ra ngoài.Đối với nhà giải phẩu , rìa trước là nơi chấm dứt bóc tách của kết mạc về phía giác mạc, còn rìa sau là nơi có sự đổi màu từ màu xanh xám của giác mạc đến màu trắng của cũng mạc tương ứng với rảnh cũng giác mạc. Đường mở thẳng góc tại rìa phẩu thuật trước sẽ xuyên qua giác mạc trong suốt, màng Descemet, và nội mô. Đường mở thẳng góc tại rìa phẩu thuật sau sẽ xuyên qua lớp mỏng cũng mạc trước, giác mạc và phần trước của lưới bè ( hình 7)

ỐNG SCHLEMM đó là kênh chạy vòng quanh rìa, đặt ở đáy của máng cũng mạc phía trước cựa cũng mạc, thông thường chỉ có một, đôi khi phân ra 2,3 ống nhỏ rồi hội tụ lại. Ống được trải bởi một lớp nội mô chuyên biệt trên một màng đáy có lổ sàng, thông với tiền phòng qua mạng lưới bè. Khoảng 25 ống thoát dẫn vào mạng tĩnh mạch cũng mạc sâu và nông, một số ống thoát thẳng trực tiếp vào lớp thượng cũng mạc để tiếp nối với tĩnh mạch mi trước (có thể quan sát được trên sinh hiển vi) được gọi là tĩnh mạch nước Asher ( thường khu trú ở góc tư mủi dưới) .

LƯỚI BÈ trài vòng quanh rìa giữa ống Schlemm và tiền phòng, căng rộng ra từ cựa cũng mạc tới đường Schwalbe (nơi tận cùng của màng Descemet) (H9).

Nó được cấu tạo bởi những sợi keo và đàn hồi, phủ bên ngoài bởi lớp nội mô. Lưới bè coi như sự liên tục của lớp nội mô và màng Descemet. Ở mặt cắt kinh tuyến, lưới bè có dạng hình tam giác: đỉnh ứng với đường Schwalbe, cạnh ngoài ứng với cũng mạc và ống Schlemm (1/2 sau) , cạnh trong ứng với tiền phòng, đáy ứng với cựa củng mạc và thể mi. Phần bè ứng với đáy cũng mạc gọi là cũng giác mạc, ứng đáy thể mi là bè thể mi. Bè cũng giác mạc gồm hàng loạt phiến sàng xếp chồng lên nhau cho phép thủy dịch thấm qua vào ống Schlemm. Bè thể mi gồm những dải sắc tố hóa giống như dây cung, không có cấu tạo phiến màng như bè cũng giác mạc (H10).

1.2.- MÀNG BỒ ĐÀO:
1.2.1.- MỐNG MẮT:
Mống mắt là màng chắn sáng điều chỉnh lượng ánh sáng vào phần sau nhãn cầu. Nó gắn vào mặt trước của thể mi bới chân mống mắt, đây là phần mỏng nhất của mống mắt. Mống mắt có dạng chóp nón cụt dẹt, đáy là chân mống, đỉnh là bờ đồng tử được nâng đở bởi thũy tinh thể. Khi thủy tinh thể bị lấy ra, mống trở nên dẹt và rung. Màu sắc của mống tùy thuộc số lượng sắc tố trong nhủ mô trước.

Mặt trước mống mống chia làm 2 vùng: vùng đồng tử trung tâm và vùng thể mi ở ngoại vi. Đường phân cách giữa hai vùng là nan hoa, đây cũng là phần dầy nhất của mống, nơi đây đánh dấu vị trí của cung động mạch mống mắt nhỏ.Trên vùng đồng tử có nhiều hốc bầu dục, tại bờ đồng tử có viền sắc tố. TRên vùng thề mi phía ngoại biên có nhiều hốc nhỏ nông hơn hốc vùng đồng tử. Phần lớn vùng ngoại biên mống không nhìn thấy trừ khi soi góc tiến phòng. Vùng này của mống còn phát phát ra những chồi mống bắt ngang qua thể mi tới lưới bè ( hình 11)

Cơ mống mắt: mống mắt có 2 lớp cơ trơn.
Lớp phía trước là cơ vòng chạy vòng quanh đồng tử, được điều khiển bởi hệ giao cảm.
Cơ tia được điều khiển bởi hệ giao cảm, đó là mảng cơ khu trú phía sau nhu mô mống mắt , trải rộng xung quanh lớp cơ vòng cho tới thể mi.

Cấu tạo: từ trước ra sau gồm có
(1) nội mô liên tục với nội mô lưới bè
(2) màng ngăn trước do sự đậm đặc của nhủ mô
(3) nhu mô gồm mô liên kết lỏng lẻo chứa những cấu trúc như cơ vòng, thần kinh, và mạch máu, tếq bào sắc tố
(4) màng ngăn sau là màng phát triển ra trước của màng Bruch
(5) biểu mô sau gồm 2 lớp tế bào đều chứa sắc tố, có nguồn gốc từ phần trước nhất của chén thị. Lớp trước gồm tế bào hình thoi dẹt ( cơ tia và cơ vòng có nguồn gốc phân hóa từ lớp tế bào này) . Lớp sau gồm tế bào hình đa giác hay khối vuông, chứa nhiều sắc tố hơn lớp trước. (H12)

1.2.2.- THỂ MI:
Bên cạnh cấu tạo mạch máu dồi dào ( cung động mạch mống mắt lớn và nhánh nối động mạch mi trước và mi dài sau) , thể mi có ba chức năng : điều tiết, sản xuất thủy dịch và đường thoát bồ đào cũng mạc .

Thể mi rộng 6-7 mm, được chia thành 2 phần: phần phẳng phía sau và phần phẳng phía trước rộng khoảng 2 mm. Phần có nếp là do cấu tạo của khoảng 70-80 chồi thể mi tạo thủy dịch. Phần phẳng là phần ít mạch máu nhất trong màng bồ đào, rộng 4-5 mm, phía thái dương rộng hơn phía mủi, có một ít khuynh hướng bong ra hay xuất huyết nhưng phục hồi nhanh .Thể mi gắn chặt vào cựa cũng mạc ở phía trước, còn phía sau tiếp nối vào 2 nơi: cơ mi thể với hắc mạc và lớp sắc tố thể mi với lớp biểu mô thần kinh của võng mạc tại miệng thắt ( H13) . Những chức năng khác của thể mi là: nuôi dưởng thủy tinh thể, sàn xuất dây chằng Zinn, tạo lập mặt pha lê thể và acide hyaluronique.

Cấu tạo: thể mi có thể chia làm 2 lớp phôi thai:
lớp biểu mô thần kinh và trung bì.

+ Lớp biểu mô thần kinh gồm 2 lớp tế bào : lớp trong không sắc tố và lớp ngoài có sắc tố.
++Lớp trong không sắc tố nằm ở mặt trong của thể mi mà giữa những tế bào có những khớp nối kín tạo nên rào cản máu thủy dịch.
++Lớp sắc tố ngoài liên tục với lớp biểu mô sắc tố cũa võng mạc gồm những tế bào hình khối vuông, nhân lớn, võng nội bào phát triển ( chịu trách nhiệm cho sự sản sinh thủy dịch), gắn chặt vào lớp màng đáy(màng liên tục với màng Bruch) .+ Lớp trung bì hay lớp bồ đào chứa nhiều mạch máu ( cung động mạch lớn), tế bào keo, tế bào sợi và thớ cơ.
Cơ gồm 3 phần : cơ vòng nằm trong nhất, cơ dọc phía ngoài và cơ chéo (hay tia) ở giữa ( hình 6) .
Cơ dọc dầy nhất gắn vào cũng mạc và trải ra sau tới vùng phẳng có lẽ tham gia vào sự thoát thủy dịch. Cơ vòng giử vai trò chính trong sự điều tiết cùng với cơ chéo. Cả 3 cơ này đều do hệ đối giao cảm điều khiển, còn vai trò hệ giao cảm chưa được biết rỏ.

1.2.3.- HẮC MẠC:
Hắc mạc là lớp mô mỏng chứa sắc tố và mạch máu cung cấp dinh dưởng cho lớp ngoài võng mạc. Chiểu dầy thay đổi từ 0,1mm phía trước đến 0,22 mm ở phía sau.

Cấu tạo: từ ngoài vào trong , hắc mạc được chia thành những lớp sau đây

(1) THƯỢNG HẮC MẠC gồm những phiến sợi đàn hồi và sợi keo có chứa tế bào sợi, tế bào cơ trơn và tếq bào sắc tố

(2) LỚP MẠCH gồm lớp mạch máu lớn, chủ yếu là tĩnh mạch ( còn gọi là lớp Haller) và lớp mạch máu nhỏ hơn ở trong ( lớp Sattler)

(3) LỚP MAO MẠCH HẮC MẠC gồm những mao mạch lớn nuôi dưởng lớp ngoài võng mạc suốt chiều rộng hắc mạc. Những ống nội mô ở đây lớn hơn mao mạch các nơi khác trong cơ thểnên hồng cầu có thể xuyên qua chúng. Chủ mô nâng đở gồm những sợi keo và đàn hồi mịn.

Mạng mao mạch đặc biệt dầy trong vùng điểm vàng, thưa hơn ở ngoại vi ,và tận cùng thành lọn nơi miệng thắt. Tĩnh mạch trích trùng là hệ thống thoát của hắc mạc, có số lượng 4 ghi trong nhiều sách, thực ra, ở một số mắt số lượng có thể lên 5-8 được tìm thấy nhiều hơn ở phía mủi.(4) MÀNG BRUCH hay màng đáy , thực ra gồm 2 lớp : lớp ngoài có nguồn gốc trung bì thuộc hắc mạc, cấu tạo bằng sợi đàn hồi và lớp trong có nguồn gốc ngoại bì do biểu mô sắc tố tiết ra, cấu tạo bởi một mạng đặc những sợi cực mịn ( hình 14) .

1.3.- VÕNG MẠC:
Võng mạc là mô mỏng trong suốt trải từ miệng thắt tới gai thị và bám chắc nhất tại 2 nơi này.
Nhà lâm sàng đặt tên(1) LỎM HOÀNG ĐIỂM (fovea) là một lỏm nhỏ cực tâm , khoảng 0,35mm đường kính , trong vùng này cảm thụ quang toàn là tế bào nón và đặc biệt ở đây có bao nhiêu tế bào cảm thụ có bấy nhiêu sợi thần kinh , điều này lý giải tại sao vùng này có khả năng phân tích cao cho thị lực cao nhất , gọi là thị lực trung tâm

(2) HOÀNG ĐIỂM (macula) là một hỏm nhẹ bao quanh lỏm hoàng điểm, có đường kính khoảng 1,5mm tương đuơng một đường kính gai thị(3) CỰC SAU vùng rộng 6mm đường kính từ bờ thái dương gai thị tới 2,7mm phía thái dương của tâm hoàng điểm.
Cấu tạo: võng mạc có thể chia thành 10 lớp rỏ rệt, đánh số từ 1-10 kể từ ngoài vào trong
( hình 15).

+ Lớp biểu mô sắc tố : xuất phát từ lớp ngoài chén thị nên có nguồn gốc võng mạc, gồm một lớp tế bào độc nhất trải từ bờ gai tới miệng thắt. Tế bào có dạng lục giác, mật độ sắc tố khác nhau tùy vị trí trong võng mạc, nhân khu trú ở phần đáy tế bào, có nhiều chồi tế bào chất tựa như những tua, phát triển vào bên trong lớp ngoài của tế bào nón và tế bào que. Tại miệng thắt , biểu mô sắc tố võng mạc liên tục với lớp biểu mô sắc tố của vùng phẳng thể mi.

+ Lớp tế bào nón và que: tế bào que hình trụ thon, phần ngoài chứa quang sắc tố rhodopsine. Tế bào nón thấp hơn, có dạng hình chóp nón với một vài thay đổi trong kích thướcvà hình dạng tại những nơi khác nhau trong võng mạc.

+ màng ngăn trong: đó là cấu trúc tinh tế chứa những lổ nhỏ cho trụ giác tế bào nón và que xuyên qua.

+ Lớp nhân ngoài: gồm 2 nhóm nhân, lớp ngoài là nhân tế bào nón, loớp trong là nhân tế bào que . Lớp này dầy nhất tại mép vùng hoàng điểm.

+ Lớp rối ngoài: đó là nơi nối tiếp trụ giác tế bào nón và que với thụ trạng của tế bào lưởng cực. Lớp này có một sự chọn sẳn cho sự tích tụ của xuất huyết và xuất tiết.

+ Lớp nhân trong: chứa nhân tế bào lưởng cực , nhân tế bào ngang , tế bào amacrine, và nhân bầu dục của tế bào Muller.

+ Lớp rối trong: đó là nơi tiềp vận giữa các tế bào lưởng cực , tế bào amacrine và tế bào hạch.

+ Lớp tế bào hạch: gồm tế bào hạch và tế bào nâng đở thần kinh.

+ Lớp sợi thần kinh: gồm trụ giác của các tế bào hạch, mỏng ở ngoại vi, dầy nhất ở bờ gai thị.

+ Màng ngăn trong: màng mỏng thành lập ở mặt trong võng mạc .Các tế bào cấu tạo võng mạc ngoài
(1)tế bào tham gia dẫn truyền (tế bào cảm thụ nón que,tế bào lưỡng cực,tế bào hạch) ,còn có
(2) tế bào liên kết dẫn truyền (tế bào amcrine và tế bào ngang) và
(3) tế bào nâng đở Muller. Tế bào Muller đi xuyên qua lớp tế bào hạch trở nên gắn chặt vào màng này. Pha lê thể gắn vào màng này bằng những mối gắn sợi mịn.(H 16)

(1)tế bào tham gia dẫn truyền (tế bào cảm thụ nón que,tế bào lưỡng cực,tế bào hạch) ,còn có
(2) tế bào liên kết dẫn truyền (tế bào amcrine và tế bào ngang) và
(3) tế bào nâng đở MullerVõng mạc chấm dứt tại vùng miệng thắt. Ơ đây 9 lớp trong của võng mạc (trừ lớp biểu mô sắc tố) biến thành một lớp duy nhất là lớp biểu mô không sắc to (H17) .

Tại gai thị võng mạc được giới hạn bởi mô ngăn cách trung gian của Kuhnt (H18)

Dinh dưỡng: Võng mạc tiêu thụ oxygen cao nhất trên một đơn vị cân nặng so với bất kỳ mô nào trong cơ thể, nên có 2 hệ thống tuần hoàn phục vụ yêu cầu này: 1/3 ngoài được cung cấp bới tuần hoàn hắc mạc, còn 2/3 trong nhận nuôi dưởng từ tuần hoàn võng mạc. Động mạch trung tâm võng mạc vào gai thị chia thành 2 nhánh, động mạch gai trên và gai dưới. Mỗi nhánh lại cho ra nhánh thái dương và nhánh mủi, lại tiếp tục phân đôi cho tới vùng miệng thắt , tạo thành những quai mạch.Vùng sát biên võng mạc xem như vô mạch, động mạch có khuynh hướng uốn vòng để trở thành tĩnh mạch. Những mạch máu này nằm ở những lớp trong võng mạc, còn những mạch máu chính nằm nông trong lớp sợi thần kinh ngay sau màng ngăn trong. Mao mạch tạo thành 2 lớp mạng: mạng nông nằm trong phần nông của lớp sợi thần kinh. mạng sâu nằm giữa lớp nhân trong và đám rối ngoài. (H19)

Khoảng 20-30 % số người có một động mạch mi võng mạc, xuất hiện từ bờ thái dương của gai thị, tiến về phía hoàng điểm, tưới máu toàn bộ hoặc một phần vùng này. Như vậy khu vực được tưới máu bởi động mạch này độc lập với khu vực được tưới máu bởi động mạch trung tâm võng mạc

Hàng rào máu – võng mạc (HRMVM) : đó là hàng rào chọn lọc đóng vai trò cơ bản trong sự trao đổi giữa mô võng mạc và các mạch máu võng mạc. Người ta phân biệt HRMVM trong và HRMVM ngoài.

– HRMVM trong được tạo nên bởi nội mô của các mao mạch võng mạc. Các tế bào nội mô nối với nhau rất kín (tight junction) tạo một hàng rào giữa khu vực huyết tương và khu vực mô võng mạc bên ngoài .– HRMVM ngoài chủ yếu được tạo nên bởi biểu mô sắc tố mà những tế bào cũng nối kín với nhau. Màng Bruch có nhiều lổ và chỉ ngăn được những phân tử lớn. Nội mô của mao mạch hắc mạc có nhiều lổ nhỏ làm cho các chất thấm qua được dể dàng .

Thăm dò HRMVM chủ yếu bằng chụp mạch huỳnh quang . Fluorescein không thấm được qua các mạch máu võng mạc và không vượt qua được biểu mô sắc tố nếu chúng còn nguyên vẹn . Trong trường hợp vở HRMVM trong hoặc ngoài , fluorescein sẽ khuếch tán ra ngoài mạch máu và gây ra hiện tượng tăng huỳnh quang ( hyperfluorescence)

2. CÁC MÔI TRƯỜNG TRONG SUỐT:
2.1.- THỦY DỊCH :
Thủy dịch chứa trong khoảng không gian giới hạn bới mặt sau giác mạc và mặt trước thểmi và thũy tinh thể . Khoảng này được mống mắt ngăn ra làm hai 2 phòng : hậu phòng phía sau mống có thể tích 0,06ml, tiền phòng phía trước mống có thể tích o, 25ml. Thủy dịch có chiết xuất 1,336 nhỏ hơn giác mạc, tỷ trọng lớn hơn nước, độ nhớt từ 1,025-1,040, áp xuất thẩm thấu 3-5mmosm lớn hơn huyết thanh.Thủy dịch do thể mi tiết ra , vào hậu phòng , ra tiền phòng bằng lổ đồng tử ,rồi thoát ra ngoài theo góc tiền phòng. Trước khi vào ống Schlemm, thủy dịch phải thấm qua vùng bè. Bè cũng giác mạc đảm bảo 90% lưu lượng thoát thủy dịch , còn bè thể mi đảm bảo ít hơn khoảng 10%. Bằng hiện tượng không bào hóa của tế bào nội mô, thủy dịch vào kênh Schlemm , rồi thoát ra ngoài bằng các ống tụ tập (hình 20) .

2.2.- THỦY TINH THỂ (TTT):
TTT là thấu kính 2 mặt lồi, mặt sau có bán kính độ cong là 6mm, mặt trước 10mm, bờ tròn ở xích đạo. Nó có khoảng 1/3-1/4 công suất khúc xạ của giác mạc. Các cực của TTT nằm trên trục quang học như suyt soát 4 độ phía ngoài trục thị giác. TTT được nuôi dưởng chủ yếu nhờ thủy dịch.

TTT được bao quanh bởi một lớp bao đàn hồi chắc có độ dầy thay đổi. Bao này được nâng đở bởi dây chằng Zinn và qua nó cơ thể mi truyền tải lực co thắt đến bao làm thay đổi kích thước TTT.Cấu tạo: TTT trưởng thành được bọc bởi một lớp bao, đó là một màng đáy thực sự được tiết ra bởi tế bào biểu mô. Bao dầy ở phía trước nhiều hơn ở phía sau, dầy ở chổ bám dây chằng Zinn hơn ở cực. Tế bào biểu mô hình khối vuông chịu sự phân bào trong vùng trước xích đạo. Những tế bào lớp võ dài ra và áp vào những lớp bên dưới , khi những sợi TTT bị ép sâu vào trung tâm thì nhân bị mất đi. Khi chuyển vào lớp nhân , các sợi TTT mất cấu trúc dạng phiến và hoàn toàn không còn nhân (H21)

Cơ chế của sự điều tiết: ngày nay người ta chấp nhận lý thuyết của Helmoltz . Sự điều tiết dẫn đến sự gia tăng độ cong TTT do độ đàn hồi của bao tạo cho nó một hình dạng cong hơn bất cứ khi nào sức căng của dây chằng Zinn được nới lỏng. Sự nới lỏng này theo sau sự co thắt của các cơ thể mi.

Thực sự ra chỉ có vùng mặt trước TTT trở nên lồi nhiều hơn so với phần biên, tạo nên một chổ nhô hình chóp. Hiện tượng này có lẽ do độ dày của bao mỏng ở vùng trung tâm , và chóp nón thấu kính phía trước với bán kính độ cong nhỏ có chiết xuất cao cho phép những ảnh của vật gần hội tụ trên võng mạc. Thực sự không có một sự thay đổi nào trong hình dạng mặt sau TTT trong khi điều tiết. Sự điều tiết được thực hiện bởi cung phản xạ do hệ đối giao cảm điều khiển.

Ở người tuổi càng lớn kích thước thủy tinh thể cũng thay đổi theo, nhân trở nên cứng hơn khiến hạn chế khả năng điều tiết và tiền phòng cũng hẹp đi dễ đưa đến đóng góc ở người có cơ địa glôcôm góc đóng2.3.- PHA LÊ THỂ (PLT)

Đó là chất keo trong suốt chiếm 2/3 sau của thể tích nhãn cầu (H20). PLT dính vào bao sau TTT theo một vòng tròn đường kính 8-9mm , chổ dính này được gọi là dây chằng Wiegger. Bên trong vòng này , PLT bám ít chắc vào mặt sau TTT , khoảng này có thể thấy trên lâm sàng khi có xuất tiết hoặc có máu tích tụ mặt sau TTT.Bình thường PLT dính vào gai thị võng mạc , và thể mi. Dính chắc nhất ở ngoại vi võng mạc và vùng phẳng thể mi ( khoảng 1,5 mm phía trước miệng thắt) , ở đây được coi như chân PLT. PLT tiếp tục bám nhẹ ra trước từ chân PLT dọc theo vùng phẳng tới chồi thể mi. Về phía sau PLT , dính lỏng lẻo với gai thị, ngỏ ra của tĩnh mạch mi sau, và vùng điểm vàng (H21)

Cấu tạo: PLT có thể chia làm 3 phần như màng bọc , lớp vỏ , và phần lỏi. Màng bọc gọi là màng thấu minh được hình thành là do sự đậm đặc của các sợi PLT, khoảng 2mm trước miệng thắt là màng thấu minh trước, phần đối diện phía sau là màng thấu minh sau. Lớp vỏ ở phía ngoài là phần PLT dạng keo, cấu tạo bởi những sợi keo sắp xếp bất kỳ thành mạng lưới gắn trên đó những phân tử acide hyaluronique. (H22)

Phần lỏi ở trung tâm là PLT lỏng, chỉ chứa acide hyaluronique và tùy theo nồng độ chất này nó có độ nhờn từ 2-4 lần so với nước hay thủy dịch. Phần lỏi chỉ xuất hiện sau 5 tuổi và chiếm 1/2 khoang PLT ở tuổi 70. Vòng Zinn là những bó sợi mịn có đường kính từ 8-9 nm , thuộc đạm dạng keo nhưng phần axit đạm và đường của nó khác với cái của màng đáy và sợi keo. Nó trải từ 1,5 mm phía trước miệng thắt tới bao TTT vùng xích đạo, có thể quan sát trên sinh hiển vi ở những mắt bị khuyết mống hay bị bán lệch TTT.

Những tế bào của PLT nằm trong phần vỏ keo có 2 chức năng là thực bào và tổng hợp acide hyaluronique, với chức năng sau chúng được gọi là tế bào thấu minh. Một số lượng tế bào nhỏ hơn chiếm 10% số tế bào PLT là tế bào sợi và tế bào nâng đở. Chúng cư trú trong phần vỏ keo PLT cạnh gai thị và chồi thể mi, vai trò chưa được hiểu rỏ .Ơ người lớn tuổi PLT thoái biến dần ,trở nên hóa lỏng và bong ra gây bong màng PLT sau phát hiện dễ dàng trên siêu nha. Sự thoái biến có thể xãy ra sớm hơn ở người cận thị, người trải qua phẫu thuật nội nhãn. (H23)

B- BỘ PHẬN PHỤ THUÔC CŨA NHÃN CẦU
1- BỘ PHẬN CHE CHỞ: gồm có xương hốc mắt ơ phía sau và mí mắt ở phía trước
1.1.-XƯƠNG HỐC MẮT
Xương hốc mắt có dạng một hình tháp vuông góc , đáy mở ra phía trước, đỉnh ứng với lỗ thị và khe bướm thông với tầng giữa đáy sọ. Nó được cấu tạo bằng 7 xương liên kết thành bốn thành ( hình 24):

Thành trên hay trần hốc mắt: được thành lập phần lớn bởi đỉa hốc mắt hình tam giác cúa xương trán ở phía trước và phần nhỏ của cánh bé xương bướm ở phía sau .

Trần tương đối phẳng ở phía sau và hơi lỏm ở phía trước, lỏm sâu nhất khoảng 1,5 mm cách bờ hốc mắt tương ứng với xích đạo nhãn cầu.

Trần rất mỏng ánh sáng xuyên qua được và dể vở , ngoại trừ phầ cáng bé xương bướm dầy tới 3 mm. Ở phía trước , trần có 2 chổ hỏm: hỏm phía ngoài phía sau mấu gò má xương trán dành cho tuyến lệ và hỏm phía trong gần mối nối trán lệ cách bờ hốc mắt 4 mm dành cho ròng rọc cơ chéo lớn.

Trần có tương quan xoang trán , xoang sang ( tùy mức độ xâm lấn của xoang này) và màng não bao thùy trán.

Thành trong: thành duy nhất không có dạng tam giác rỏ ràng, nằm theo mặt phẳng dọc, gồm có 4 xương liên kết với nhau bằng những mối nối dọc : mấu trán của xương hàm , xương lệ, đỉa hốc mắt của xương sàng, và một phần nhỏ thân xương bướm.Phía trước thành này là hố lệ dành cho túi lệ được giới hạn bởi mào xương lệ trước ( thuộc xương hàm) và mào lệ sau ( thuộc xương lệ) , còn ống thị nằm ở cực sau.

Thành trong từ trước ra sau có tương quan với thành bên của mủi , xoang hàm , hồc khí sàng , và xoang bướm. Thành trong là thành mỏng nhất , dầy 0,2-0,3 mm , đặc biệt đỉa hốc mắt của lá sàng, điều này giải thích tại sao viêm xoang sàng là nguyên nhân thường nhất gây ra viêm tổ chức hốc mắt (hình 25)

Thành dưới hay sàn hốc mắt gồm 3 xương :
đỉa hốc mắt của xương hàm ( phần rộng nhất) ,
mặt hốc mắt của xương gò má ( phần trước ngoài) và
mấu hốc mắt của xương khẩu cái ( chỉ một phần nhỏ sau xương hàm).

Sàn hốc mắt bị xuyên qua bởi rảnh dưới hốc, rảnh này chạy thẳng ra trước bắt đầu từ khe dưới hốc, tới khoảng giữa của sàn thì nó chuyển thành ống dưới hốc ( thuộc xương hàm) bởi lá xương phủ bên trên từ phía ngoài vào lá trong và gặp nhau tại mối nối dưới hốc .Kênh dưới hốc mở ra trước bằng lổ dưới hốc cách bờ dưới xương hốc mắt khoảng 4 mm . Kênh lệ mủi cấu tạo bởi 3 xương : xương hàm, xương lệ , và xương cuống mủi dưới. Bên cạnh phía ngoài miệng kênh lệ mủi là một hỏm nhỏ dành cho chổ bám của cơ chéo bé . Sàn hốc mắt có tương quan gần như toàn thể xoang hàm, thần kinh và mạch máu dưới hốc ( hình 26)

Thành bên hốc mắt tạo một góc 45 độ so với mặt phẳng dọc chính giữa, tạo bởi 2 xương :

phía sau bởi mặt hốc mắt của cánh lớn xương bướm và phía trước bở mặt hốc mắt của xương gò má . Là phần dể tiếp xúc với chấn thương, thành ngoài là thành hốc mắt dầy nhất. Ở thành ngoài phía sau có gai cơ trực ngoài cho gốc cơ trực ngoài bám.

Gai xương này thuộc cánh lớn xương bướm, nằm ở khoảng giữa phần rộng và phần hẹp của khe hốc mắt trên. Phía trước có rảnh và lổ cho thần kinh và mạch máu cùng tên đi qua .Ở bờ xương hốc mắt có củ hốc mắt ngoài dành cho chổ bám của dây chằng mí ngoài, dây chằng treo nhãn cầu và màng cơ nâng mí (hình 27) .

Các khe và kênh nằm giữa các thành hốc mắt:

+ Khe hốc mắt trên hay khe bướm nằm giữa trần và thành bên hốc. Đó là khe hở giữa cánh lớn và cánh bé xương bướm, đóng lại phía ngoài bởi xương trán. Khe trên hốc có 2 phần, phần ngoài hẹp phần trong rộng., nơi nối tiếp giữa hai phần là gai xương cơ trực ngoài.Vòng gân chung (vòng Zinn) chạy giữa phần rộng và phần hẹp của khe trên hốc bao quanh phần trong của khe này và lổ thị. Xuyên qua khe trên hốc phía trên vòng Zinn là thần kinh IV , thần kinh trán, thần kinh lệ ,tĩnh mạch mắt trên và động mạch màng não ngoặt ngược. Xuyên qua khe trong vòng Zinn từ trên xuống dưới là nhánh trên của thần kinh III , thần kinh mủi mi, một nhánh hệ giao cảm, nhánh dưới thần kinh III, thần kinh VI và đôi khi tĩnh mạch mắt (H28) .

+ Khe dưới hốc hay khe bướm hàm nằm giữa thành ngoài và sàn hốc mắt, qua đó hốc mắt thông thương với hố bướm vòm và hố thái dương. Khe dưới hốc đưoợc bao quanh phía trước bởi xương hàm và mấu hốc mắt của xương khẩu cái, phía sau bởi toàn thể bờ dưới của mặt hốc mắt xương bướm, đóng lại phía trước bởi xương gò má( H26) .

Khe dưới hốc cho qua thần kinh dưới hốc, thần kinh gò má, nhánh màng xương đến từ hạch bướm khẩu cái, và sự thông thương của tĩnh mạch dưới hốc với mạng tĩnh mạch giường

+ Ống sàng trước và kênh sàng sau cho thần kinh và động mạch cùng tên đi qua vào hồc mủi.

+ Ống thị dẫn từ hố sọ giữa tới đỉnh hốc mắt, được tạo thành bởi hai chân của cánh bé xương bướm . Nó hướng ra trước, ra ngoài và hơi xuống dưới, lập với mặt phẳng chính giữa một góc 36 độ.

Nếu kéo dài ra trước, trục này sẽ xuyên qua chính giữa góc tư dưới ngoài của đáy hốc mắt, còn kéo dài ra sau nó sẽ gặp trục bên kia tại lưng hố yên. Lổ trước về phía hốc mắt hình bầu dục dọc, lổ sau phía sọ ngược lại bầu dục ngang, trong khi phần chính giữa kinh thị hình tròn trong mặt cắt dọc.Khoảng cách giữa lổ sau của hai ống thị là 25 mm, còn giữa hai lổ trước là 30 mm. Ống thị có liên quan chặt chẻ với hốc khí bướm , đôi khi với hốc khí sàng sau, không hiếm trường hợp hốc khí sàng sau xâm lấn vào cánh bé xương bướm và như vậy bao quanh hoàn toàn ống thị. Thường chỉ một vách xương rất mỏng ngăn cách giữa chúng, đôi khi ống thị tạo một gờ nhỏ in vào phía trong xoang. Phía trên ống thị là phần sau thùy não thẳng và dải thính giác.

Ống thị cho qua thần kinh thị với cả màng cứng , màng nhện , và màng nuôi của nó; động mạch mắt nằm ngay bên dưới và gắn chặt vào màng cứng. Kích thước ống thị phần giữa là 5 mm đường kính, nói chung kênh càng dài thì càng hẹp và ngược lại.

1.2.- MÍ MẮT

Mí mắt là thành phần mềm cử động được , hoạt động như một màng bảo vệ nhãn cầu khỏi chấn thương và ánh sáng quá mức. Nó cũng giúp đồng tử trong việc điều chỉnh lượng ánh sáng đến võng mạc, chỉ khi nào mắt nhắm thì vỏ não chẩm mới thực sự nghỉ ngơi. Nhưng chính yếu nó có chức năng kép liên quan đến nước mắt :

(1) bằng sự nháy mắt. mí trên quét một lớp mỏng nuớc mắt lên giác mạc và phản xạ nháy này phát ra một cách đếu đặn bởi sự bốc hơi dẫn đến sự khô giác mạc

(2) khi nước mắt dư thừa, sự nháy làm trống nước mắt khỏi túi kết mạc bởi tác động của nó trên vai trò bơm hút của túi lệ.

Khi mắt mở, một khoảng bầu dục chen giữa hai mí gọi là khe mí gặp nhau tai góc ngoài và góc trong . Góc ngoài nhọn, thông thường rộng 30-40 độ, áp trực tiếp lên nhãn cầu. Góc trong tròn hơn có , có lệ quản trên và dưới bao quanh, nằm cách nhãn cầu bởi hồ lệ. Trong hồ lệ có cục lệ, cạnh nó phía ngoài là nếp bán nguyệt. Tại vị trí bờ mí ứng với nếp bán nguyệt có một nhú nhỏ là gai lệ, chính giữa nó cò một lổ nhỏ gọi là điểm lệ.Điểm lệ chia bờ mí làm 2 phần: phần mí phía ngoài có lông mí và phần lệ phía trong không có lông mi. Bờ mí rộng 2 mm có hai bờ :

(1) bờ trước tròn chứa lông mi gồm 2-3 hàng, rất nhạy cảm, mỗi sợi lông tồn tại 5 tháng
(2) bờ sau sắc cạnh áp vào nhãn cầu, ngay trước bờ này có một hàng lổ nhỏ của tuyến sụn. Giữa hàng lổ nhỏ tuyến sụn và hàng lông mi là một đường xám mỏng, ở đây mí có thể tách đôi dể dàng thành phần trước và phần sau. (H29)Cấu tạo: mí mắt gồm có một khung sụn xơ hình thành bởi
(1) sụn mí trên và sụn mí dưới căng ra hai bên bới dây chằng mí trong và dây chằng mí ngoài
(2) vách ngăn hốc mắt trải rộng từ các bờ xương hốc mắt tới bờ gan của sụn. Đệm phía trước khung sụn xơ là lớp da và cơ ( lớp cơ vòng và thớ xơ của cơ nâng mi) , phía sau được trải bởi lớp màng mỏng gọi là kết mạc (hình 30)

SỤN MÍ : thường được gọi thế nhưng nó chỉ gồm có mô sợi dầy và một ít mô đàn hồi, không có mô sụn, bên trong chứ các tuyến sụn . Nó dài 3 cm , dầy 1 mm, sụn mí trên cao 1cm, sụn mí dưới 0,5 cm, có dạng một chiếc thuyền khum ra trước.

Bờ trống dầy chứa các lổ thoát của tuyến sụn, bờ gắn mỏng hơn, liên tục với vách ngăn hốc mắt. Hai cực của đỉa sụn được nối với bờ hốc mắt bởi những cấu trúc sợi chắc, đó là dây chằng mí trong và mí ngoài, cực trong giới hạn tại điểm lệ , còn cực ngoài tại góc ngoài mí .

DÂY CHẰNG MÍ TRONG : bám vào mấu trán của xương hàm từ mào lệ trước đến đường nối với xương mủi. Taại mào xương lệ trước, nó chia làm 2 phần trước và sau:
(1) phần sau liên tục với màng xơ túi lệ bao vòm túi lệ cho tới bờ trên dây chằng mí trong,
(2) phần trước vắt ngang qua hố lệ đến góc trong mí chia ra hai nhánh hình ống ( bên trong chứa lệ quản) , bao quanh cục lệ và bám vào cực trong của sụn ( hình 21 và 22)DÂY CHẰNG MÍ NGOÀI : bám vào củ hốc mắt bên ( củ Whitnall) xương gò má, dài khoảng 7 mm, rộng 3-5 mm , gồm mô sợi không dầy lắm. Phía trước nó là mô liên kết với một vài bọc mở nhỏ, đuờng nối ngoài của cơ vòng được bện chắc thêm bởi vách ngăn hốc mắt. Phía sau là dây chằng kiểm soát bên của cơ trực ngoài, xen giữa bởi một thùy của tuyến lệ . Bờ trên liên tục với màng gân cơ nâng mi, bờ dưới với màng gân tỏa rộng của cơ trực dưới.

CƠ VÒNG MI được điều khiển bời thần kinh VII , sắp xếp đồng tâm quanh khe mí, bao phủ mí và phát triền ra ngoài tới vùng trán , thái dương và má. Cơ vòng chia làm 2 phần: phần mí và phần hốc mắt. Phần mí là phần chính của cơ, gốc ở dây chằng mí trong hoặc xương lân cận, đánh vòng ngang mí , gặp nhau ở phía ngoài của góc mí ngoài tại đường nối mí ngoài. Đường nối này gồm những sợi cơ đan kẻ với nhau, được làm chắc thêm bởi màng ngăn hốc mắt. Tùy vị trí , cơ vòng chia làm hai phần: cơ vòng trước sụn và trước vách ngăn.

Gốc cơ vòng trước sụn có 2 rể, rể trước bám vào dây chằng mí trong, rể sau bám vào mào xương lệ sau, trải mặt sau tiểu lệ quản trên và dưới, phần cơ này được biết dưới tên cơ Horner, tham gia trong việc thoát nuớc mắt. Các thớ xơ của cơ nâng mí xuyên qua cơ phần mí để bám vào da tạo nếp mí đôi khi mở mắt.Cơ phần mí được sử dụng để nhắm mắt không gắng sức, thường là những cử động nháy mắt phòng vệ. Phần hốc mắt gồm những sợi cơ có gốc ở dây chằng mí trong và ở các xương lân cận phía trong lổ trên hốc và lổ dưới hốc, từ gốc chúng đánh vòng ra ngoài theo các bờ xương hốc mắt thành những vòng đồng tâm. Phần hốc mắt dùng để nhắm chặc mắt trong mục đích bảo vệ nhãn cầu đối với sự xâm kích bên ngoài, đối với ánh sáng mạnh . Nó cũng biểu hiện trong lúc khóc của trẻ con, lúc nhảy mủi, cười quá mức .

CƠ NÂNG MI xuất pát từ mặt dưới cánh bé xương bướm phía trên và trước lổ thị bằng một sợi gân ngắn, lẩn lộn với gốc cơ trực trên bên dưới . Cơ ra trước dưới trần hốc mắt phía trên cơ trực trên, tới khoảng 1cm phía sau vách ngăn hốc mắt vị trí suýt soát cùng đồ trên hay vài mm trước xích đạo nhãn cầu, nó toả rộng ra giống như nan quạt chiếm toàn thể bể rộng hốc mắt.

Phần thớ cơ nằm theo mặt phẳng ngang, phần gân gần ngư theo mặt phẳng dọc, ôm theo nhãn cầu và mí trên. Sự đổi hướng xãy ra ở khoảng gân ngoặt ngược của cơ chéo lớn .

Cơ có 4 chỗ bám
(1) bám vào da tại và bên dưới rảng mí trên sau khi xuyên qua các thớ cơ vòng
(2) bám vào phía trước và phần dưới của sụn
(3) bám vào kết mạc cùng đồ trên thực ra là thông qua màng bao cơ
(4) hai cực của màng gân được gọi là cánh :
(a) cánh ngoài đi giưa phần hốc mắt và phần mí của tuyến lệ ( góp phần nâng tuyến lệ vào trần hốc mắt) , rồi bám vào củ hốc mắt ngoài và bờ trên của dây chằng mí ngoài
(b) cánh trong mỏng hơn , bám hơi bên dưới mối nối trán lệ và bờ trên dây chằng mí trong. Cơ nâng mí được điều khiển bởi nhánh trên của dây thần kinh III làm nâng mí , bôc lộ giác mạc và một phần cũng mạc đồng thời tạo nếp mí đôi trên.Ở mặt sau phần gân cơ nâng mi còn có lớp cơ trơn ( còn gọi cơ Muller) mà gốc xuất phát khoảng vị trí nối tiếp hai phần gân và cơ nâng mí và bám vào bờ gắn của sụn mí trên. Những cơ này do hệ giao cảm điều khiển , có tác dụng làm rộng khe mí biểu hiện khi sợ hải hoặc giận dữ.

KẾT MẠC là màng nhầy mỏng trong suốt, có tên này là do nó nối nhãn cầu với mí. Kết mạc trài mặt sau mí, rồi thì bẽ ngoặt ra trước trải lên bề mặt nhãn cầu cho tới rìa, ở đây biểu mô của nó liên tục ra trước với biểu mô giác mạc.

Như vậy nó tạo thành một cái túi , gọi là túi kết mạc, mở ra trước nơi khe mí và chỉ đóng lại khi mắt nhắm. Nhiệm vụ của nó là tạo một bề mặt trơn nhẳn cho phép một sự chuyển động không bị ma xát của nhãn cầu. Tuỳ vị trí , người ta đặt tên kết mạc mí, kết mạc nhãn cẩu và kết mạc cùng đồ.Cấu tạo: kết mạc được cấu tạo bởi lớp biểu mô chứa tế bào nhờn và lớp chủ mô gồm có lớp dạng tuyến và lớp sợi (H17).

Lớp biểu mô bắt đầu từ đường nối da niêm mạc nằm ở bờ sau các lổ thoát của tuyến sụn , gồm các tế bào lát tầng trụ không sừng hóa bề mặt và hầu hết các tế bào bề mặt đều còn nhân.

Tế bào nhờn xuất hiện ở mọi nơi trong kết mạc kể cả nếp bán nguyệt. Đó là những tế bào lớn, tròn hay bầu dục, giống như tế bào mở. Chúng hình thành từ lớp sâu nhất của kết mạc, mới đầu tròn rồi tiến ra bề mặt chúng trở nên lớn hơn và bầu dục hơn nhưng vẩn còn bám vào màng đáy bởi những chồi nhọn, để rồi bị hủy đi một khi phóng thích hết các chất nhờn ( khác với tế bào nhờn ở ruột).

Tế bào nhờn là tuyến đơn bào thật sự, làm ướt và bảo vệ giác kết mạc. Chúng dể bị tổn thương trong một số bịnh kết mạc ( bỏng hóa chất, bịnh Stevens- Johnson…) đưa đến khô giác kết mạc, trong khi cắt bỏ tuyến lệ vẩn vô hại.

Lớp dạng tuyến mỏng 50-70 nm, phát triển phần lớn ở cùng đồ, gồm một lớp võng mô liên kết chứa bạch cầu. Sự phát triển bịnh lý của những nang bạch cầu dẫn đến sự thành lập những hột trên bề mặt kết mạc.

Lớp sợi thường dầy hơn lớp dạng tuyến , hầu như biến mất ở lớp kết mạc sụn, được thành lập chủ yếu bởi sự phát triển ra trước của các màng cơ và bao Tenon, trong đó có mạch máu và thần kinh kết mạc , cơ trơn và tuyến Krause.Các tuyến ở kết mạc :
(1) tuyến Krause nằm sâu trong mô liên kết dưới kết mạc ( cùng đồ trên có khoảng 42, cùng đồ dưới 6-8) , tuyến này cũng được tìm thấy ở cục lệ. Cấu trúc của chúng tương tự tuyến lệ chính
(2) tuyến Wolfring cũng là tuyến lệ phụ nhưng lớn hơn tuyến Krause, khu trú ở khoảng giữa phía ngoài bờ gắn của sụn mí , mí trên có 2-5, mí dưới 2

(3) tuyến Henlé ở kết mạc mí và tuyến Manz ở kết mạc nhãn cầu, đây là hai tuyến tiết ra mucin.

2.- CƠ VẬN NHÃN NGOÀI
Mỗi mắt có 6 cơ : 4 cơ trực và 2 cơ chéo, gọi là cơ vận nhãn ngoài để phân biệt với các cơ vận nhãn trong đó là các cơ trơn gồm cơ vòng và cơ tia ở mống mắt và các cơ ở mi thể. Cơ vận nhãn có nguồn gốc từ cung mang chuyên hóa cao hơn các cơ khác trong cơ thể.

Thay vì đúc nhập thành từng bó phân cách bởi mô liên kết đậm đạc , những sợi cơ nhỏ liên kết với nhau lỏng lẻo và vì vậy dể bóc tách rời ra. Giữa các sợi cơ có nhiều sợi thần kinh, và nhiều sợi đàn hồi. Với cấu trúc đặc biệt chứa nhiều sợi đàn hồi và nhiều sợi thần kinh ( một nhánh thần kinh vho mỗi sợi cơ mắt, tương đối nhiều so với các cơ có kích thước lớn khác trong cơ thể) , điều đó góp phần cho tính chất cử động mềm mại và tinh tế của cơ mắt.Bốn cơ trực đều xuất phát từ vòng gân Zinn, vòng này bao quanh lổ thị và đầu trong khe hốc mắt trênvà bám vào bờ trước của khe này bởi gai của cơ thẳng bên(H33).

Do độ dốc của trần hốc mắt, gốc cơ trực trên và cơ trực trong nằm trong mặt phẳng phía trước các cơ khác và vì vậy 2 cơ này bám nhiều hơn vào màng cứng của thần kinh thị, điều này giải thích cái đau đặc trưng của viêm thị thần kinh hậu cầu khi vận nhãn hướng về các cơ này . So về chiều dài mà kích thước suýt soát 40 mm, cơ trực trên dài nhất , rồi đến các cơ trực trong , trực ngoài, trực dưới ngắn nhất.

Chuyển động của nhãn cầu thực hiện quanh tâm của chuyển động mà gần như tương ứng với tâm nhãn cầu, khoảng 13,4 mm phía sau tâm mặt trước giác mạc. Chuyễn động xảy ra quanh 3 trục đi ngang qua tâm chuyển động và thẳng góc với nhau.Ba trục đó là :
(1) trục dọc, quanh trục này tâm giác mạc di chuyển ra ngoài (dang) hoặc vào trong (áp)
(2) trục ngang, đi từ phải sang trái, quanh nó tâm giác mạc sẽ di chuyển lên trên ( nâng) hay xuống dưới ( hạ)
(3) trục trước sau tương ứng với trục thị giác, quanh nó chuyển động xoay xảy ra, vị trí 12 giờ của giác mạc di chuyển về phía mủi ( xoay trong) hay về phía thái dương ( xoay ngoài)

CƠ TRỰC TRÊN xuất phát từ vòng Zinn phía trên và ngoài lổ thị. Gốc cơ nằm trong góc tạo bởi sự tách đôi của màng xương và màng cứng. Cơ tiến ra phía trước và ngoài dưới cơ nâng mí, tạo một góc 25 độ với trục thị giác, xuyên qua bao Tenon và gắn vào cũng mạc cách rìa 7,7 mm bởi một gân dài 5,8 mm.

Đường gắn chéo, dài 10,8 mm, và cong với mặ lồi hướng ra trước. Tác động chính của cơ là đưa mắt lên trên, tăng hoạt khi mắt đưa ra ngoài và triệt tiêu khi mắt đưa vào trong, là cơ nâng duy nhất khi mắt ở vị trí dang . Tác động phụ là áp và xoay trong mà lực xoay càng mạnh khi mắt áp vào trong.

CƠ TRỰC DƯỚI là cơ trực ngắn nhất, xuất phát từ vòng Zinn ngay dưới lổ thị. Ra trước và hơi ra ngoài tạo một góc 25 độ với trục thị giác, nó gắn vào cũng mạc cách rìa 6,5 mm bởi một gân dài 5,5 mm.Đường gắn dài 9,8 mm cong lồi ra trước, hơi chéo, cực phía mủi gần giác mạc hơn. Tác động chính của cơ là đưa mắt xuống, tác động này càng mạnh khi mắt dangvà triệt tiêu khi mắt áp, đó là cơ liếc xuống duy nhất khi mắt ở vị trí dang. Tác động phụ là áp và xoay ngoài mà lực xoay càng mạnh khi mắt áp.

CƠ TRỰC TRONG là cơ rộng nhất và mạnh hơn cơ trực ngoài, gốc cơ nằm phía trong và dưới lổ thị . Nó đi ra trước dọc theo thành trong và gắn vào nhãn cầu cách rìa 5,5 mm bởi một gân dài 3,7 mm. Đường gắn dài 10,3 mm thẳng , cân xứng với kinh tuyến ngang, Tác động duy nhất của cơ là khép.

CƠ TRỰC NGOÀI xuất phát từ vòng Zinn phía ngoài, phần bắc cầu qua khe hốc trên, như vậy gốc cơ có hình chử U hay V với phần hở hướng về lổ thị . Ra trước dọc theo thành bên hốc mắt, xuyên qua bao Tenon , nó gắn vào cũng mạc cách rìa 6,9 mm bởi một gân cơ dài 8,8 mm. Tác động duy nhất của cơ là giạng.

CƠ CHÉO TRÊN là cơ ngoại nhãn dài và mỏng nhất. Nó xuất phát phía trên và trong lỗ thị bởi một gân hẹp mà bị chồng lắp một phần bởi gốc cơ nâng mí . Bụng cơ hình thoi, ra trước đi giữa trần và thành trong hốc mắt tới ròng rọc cơ chéo lớn. Ròng rọc gồm một mẩu sụn xơ gắn vào hố ròng rọc ở mặt dưới xương trán, khoảng vài mm phía sau bờ xương hốc mắt .

Cơ khoảng 1 mm phía sau ròng rọc thay thế thành một gân tròn xuyên qua ròng rọc, ở đây gân được bao quanh bởi hoạt dịch, rồi thì gân bẽ ngoặt ra sau xuống dướivà ra ngoài ( phần này gân v ẩn được bọc bởi một bao xơ chắc) , xuyên qua bao Tenon, bên dưới cơ trục trên, rồi tỏa rộng như nan quạt bám chéo gần như toàn thể góc tư sau trên.

Đường bám dài 10,7 mm và cong lồi về phía sau ngoài với cực bám trước cùng kinh tuyến với cạnh bám phía ngoài của cơ trực trên . Tác động chính của cơ là liếc mắt xuống dưới, tác động này càng mạnh khi mắt áp và triệt tiêu khi mắt dang, đó là cơ duy nhất là mắt liếc xuống khi mắt ở vị trí áp. Tác động phụ là dang và xoay trong, càng tăng mạnh khi mắt ở vị trí giạng .CƠ CHÉO DƯỚI xuất phát bởi một gân tròn từ một hỏm nhỏ trên đỉa hốc mắt của xương hàm sau bờ xương hốc mắt một chút, ngay phía ngoài miệng kênh lệ mủi. Nó hướng ra ngoài và sau tạo với trục thị giác một góc 51 độ ( nghỉa là song song với gân ngoặt ngược của cơ chéo trên) , đi giữa cơ trực dưới và sàng hốc mắt, rồi dưới cơ trực ngoài để gắn bởi một gân rất ngắn tới phần ngoài sau nhãn cầu , phần lớn dưới kinh tuyến ngang .

Đường bám chéo, dài 9,4 mm cong lồi lên trên. Cực bám sau hay mủi cách thần kinh thị 5mm, ngư vậy về mặt lâm sàng coi như nằm trên vùng điểm vàng. Cực bám trước hay thái dương nằm khoảng cùng kinh tuyến và cách 12 mm cạnh bám dưới của cơ trực ngoài. Tác động chính của cơ là liếc mắt lên trên mà tăng mạnh khi mắt áp và triệt tiêu khi mắt dang, đó là cơ làm mắt liếc lên duy nhất khi mắt ở vị trí áp. Tác động phụ là dang và xoay ngoài mà tăng mạnh khi mắt dang.(H34, H35, H36)CÁC MẠC CƠ TRONG HỐC MẮT: các màng cơ vận nhãn không chỉ bao quanh cơ mà còn tỏa rộng ra liên kết với nhau chia mở hốc mắt giới hạn bởi màng xương hốc mắt và bao Tenon thành hai ngăn nội chóp và ngoại chóp. Bao Tenon thật ra xuất phát từ màng cơ vận nhãn phát triển ra trước và ngoặt ngược ra sau từ chổ bám vào nhãn cầu(H37)

Ngăn mở ngoại chóp được giữ không trào ra trước bởi vách ngăn hốc mắt qua 5 lổ thông, sát bờ trên hốc mắt có 2 lổ , và sát bờ dưới có 3 lổ (H38)

3-LỆ BỘ :

Lệ bộ gồm có tuyến lệ với những ống thoát dẫn vào củng đồ trên ngoài và hệ thống thoát dẫn nước mắt vào hốc mủi bao gồm 2 tiểu lệ quản, tùi lệ và kênh lệ mủi. Nước mắt rửa và làm ướt mắt, phần lớn bốc hơi ở bề mặt mắt , chỉ phần thừa chảy xuống mủi (hình39) .

TUYẾN LỆ (H38) gồm có phần hốc mắt ở trên và phần mí ở dưới , hai phần kẹp ở giữa cánh ngoài cơ nâng mi. Phần hốc mặ nằm trong hố xương ngay sau góc trên ngoài của bờ xương hốc mắt, phía trong là cánh ngoài cơ nâng mí, phía ngoài là cơ trực ngoài. phía trước là vách ngăn hốc mắt.
Phần mí khoảng 1/3 kích thươóc phần hốc mắt, có thể thấy được xuyên qua kết mạc khi lật mí, khu trú phần lớn bên trên kết mạc cùng đồ trên, kết mạc mí và cũng một phần trên cơ Muller. Có khoảng 10-12 ống dẫn lệ đi xuống dưới mở vào phần ngoài mặt trước của cùng đồ trên và 1-2 ống đi vào cực ngoài của cùng đồ dưới.LỆ QUẢN (H40) trên và dưới bắt đầu từ điểm lệ, đi theo mặt phẳng dọc một đoạn 2 mm thì chuyển hướng theo mặt phẳng ngang hơi hội tụ, đoạn này khoảng 8 mm, trước khi xuyên qua màng xơ lệ vao một túi bên nhỏ (xoang Mayer) , độ 2 mm bên dưới đỉnh túi lệ. Chúng được trải bởi biểu mô gai lát tầng và bao quanh bởi sơi dàn hồi và sợi cơ vòng

TÚI LỆ có kích thước 3x6x8 mm, nằm trong hố lệ, đóng kín bên trên và mở xuống bên dưới qua ống lệ mủi, nơi đó có một chổ thắt phân cách hai phần. Nó được bao quanh bởi màng xơ lệ mà được tạo thành bởi màng xương đi từ mào xương lệ sau ra mào xương lệ trước . Màng xơ lệ phân cách túi lệ bởi một lớp mô lỏng lẻo chứa mạng tĩnh mạch liên tục với mạng của lệ quản.
Túi lệ có tương quan phía trong với hốc khí sàng trướcvà khe mủi giữa bên dưới ; phía ngoài với da mí , sợi cơ vòng; phía sau với cơ Horner, vách ngăn hốc mắt và dây chằng kiểm soát trực trong ; phía trước với dây chằng mí trong và mạch máu góc nằm dưới da vắt chéo dây chằng cách góc trong mí 8 mm. Bờ trên dây chằng mí trong liên tục thành một lớp màng xơ bao quanh đáy túi lệ lẩn lộn cùng với màng xơ lệ, trong khi bờ dưới thì trống.Điều này giải thích về mặt lâm sàng
(1) trong chấn thương vùng mủi , đáng bốc chẳng hạn, dể đi kèm rách đáy túi lệ
(2) trong nhiểm trùng túi lệ, nhọt và lổ dò thường mở vào vùng túi lệ bên dưới dây chằng mí trong (H41)

ỐNG LỆ MŨI liên tục bên dưới với túi lệ trải dài từ cổ ( phần thắt giữa túi lệ và ống lệ mủi) tới khe mủi dưới. Kênh này thành lập chính yếu bởi rảnh nằm trong xương hàm và được đóng lại dạng ống bởi xương lệ và xương cuống mủi dưới . Nó có trục cùng hướng với đường thẳng nối từ góc trong mắt với răng hàm trên số một cùng bên. Nằm cạnh bên khe mủi giữa và phía ngoài , nó ấn vào phía trước xoang hàm thành một gờ nhỏ.
Cực dưới trong hốc mủi có một nếp màng gọi là nếp lệ hay van Hasner có chức năng ngăn không khí len vào túi lệ khi nhảy mủi hay sì hơi mạnh. Túi lệ hay kênh lệ mủi được trải bằng hai lớp biểu mô : lớp nông tế bào hình trụ không có tiêm mao trong đó có tế bào nhờn và lớp sâu tế bào dẹt với màng đáy.
Kênh lệ mũi được bao quanh bởi mạnh mạch máu dồi dào tạo nên mô cương giống như cấu trúc trong cuống mủi dưới . Sự phình trướng của chúng có thể đưa tới tắt kênh lệ mủi. Phần trên kênh lệ mủi tách khỏi xương dể dàng , còn phần dưới lại dính chắc vào xương và như vậy bịnh ở xương dể lan vào kênh và ngược lại.NƯỚC MẮT
Nhiều tuyến góp phần tạo chất lỏng làm ướt mắt: chất tiết trong suốt của tuyến lệ và tuyến lệ phụ trở nên hơi đục bởi sự trộn lẩn với chất nhờn từ tuyến ở kết mạc và thành phần mở từ tuyến Meibomius và tuyến Zeis .

Thành phần: gần giống huyết tương , hơi lỏng hơn, có tới 98,2 % là nước, tương đối ít đạm chỉ 0,6 % nhưng đủ làm giàm sức căng bề mặt dẫn đến sự làm ướt dể dàng biểu mô bề mặt . Sự ướt tạo một lớp màng làm láng bề mặt giác mạc hảy còn không đồng đều chút ít về mặt quang học và bảo vệ giác mạc khỏi sự xâm kích của ngoại vật.

Nước mắt chứa lyzozyme, một phân hóa tố gần giống hyaluronidase có tác dụng làm loảng chất nhầy và tan màng tế bào vi trùng, có trọng lượng phân tử khoảng 18.000 và có thể được tìm thấy trong hầu hết các mô.

Nước mắt con chứa các immunoglobuline IgA, IgG và IgM . Nó có pH gần giống máu (7,35) , pH dưới 6,6 và trên 7,8 sẽ gây kích ứng mắt. Tương tự áp suất thẩm thấu thay đổi từ 0,9- 1,4 % muối, gây kích ứng nếu dưới 0,6% và trên 1,5% .

Bài tiết : bởi tuyến lệ liên tục cả ngay trừ lúc ngủ. Phân nửa lượng tiết này mất đi từ sự bốc hơi ở bề mặt nhãn cầu, vì vậy chỉ thỉnh thoảng mới có kích thích phản xạ để đưa phần còn lại vào tiểu lệ quản.Phản xạ tiết xuất hiện trong những tình huống sau đây :
(1) cảm giác kích thích của giác mạc và kết mạc
(2) khi ngáp ho, nhảy mủi , và ói
(3) sau kích động tâm lý khóc ,cười
(4) tiếp xúc với ánh sáng mạnh.

Đường thần kinh điều khiển sự tiết nước mắt : do hệ đối giao cảm, xuất phát từ nhân nuớc bọt trên ở cầu não, trụ giác theo thần kinh mặt xuyên qua hạch gối (không tiếp vận ở đây) tiếp tục theo thần kinh đá lớn nông để vào hạch bướm hàm và tiếp vận ở đây.Sợi hậu hạch theo thần kinh gò má rồi thần kinh lệ để đến tuyến lệ. Sợi giao cảm chủ yếu vận mạch đến từ mạnh giao cảm quanh động mạch cảnh , vào thần kinh đá sâu rồi liên kết rồi liên kết với thần kinh đá lớn nông trở thành thần kinh giường ( thần kinh Vidian) tới hạch bướm hàm. Từ đây sợi giao cảm sẽ đi cùng đường với sợi hậu hạch đối giao cảm tới tuyến lệ.

Phim nuớc mắt : lớp mỏng chất lỏng nằm trên giác mạc, dầy khoảng 8nm .

Nó gồm có :
(1) lớp nhầy phía trong nhất do tuyến nhầy kết mạc tiết ra, biến biểu mô giác mạc kỵ nước thành ái nước
(2) lớp giữa , lớp nước do tuyến lệ tiết ra
(3) lớp ngoài cùng , lớp dầu do tuyến Meibomius tiết ra, có tác dụng làm chậm sự bốc hơi của lớp nước bên dưới, củng như ngăn cản không cho nước mắt thấm ra khỏi bờ mí.

Thải trừ : nước mắt được dẫn xuống dưới vào trong ngang qua bề mặt nhãn cầu để đến cùng đồ dưới do tác động chớp nháy của mí, và rồi thì vào hồ lệ quanh cục lệ. Chúng được ngăn không cho rịn ra khỏi bề mặt mí dưới bởi lớp dầu của tuyến Meibomius .Nước mắt vào lệ đạo và thoát vào mủi theo cơ chế bơm lệ như sau :
(1) thì hút nước mắt vào lệ đạo xảy ra khi nhắm mắt , lúc đó cơ vòng mí tác động lên dây chằng mí trong và đáy túi lệ làm dản túi lệ, cơ Horner làm bẹt phần dọc và làm ngắn phần ngang của tiểu lệ quản, kết quả là nước mắt hút vào túi lệ bởi áp xuất âm
(2) thì đẩy nước mắt vào hốc mủi xảy ra khi mở mắt, lúc đó tiểu lệ quản dài ra bởi phẩn dọc phồng lên, còn túi lệ dưới tác động của sự đàn hồi sẽ đẩy nước mắt vào kênh lệ mủi vì có kích thước rộng hơn tiểu lệ quản. Ngoài ra các tác động phụ như hiện tượng mao dẫn hút nước mắt vào điểm lệ và trọng lực cũng làm nước mắt thoát vào hốc mũi qua kênh lệ mủi được thuận lợi hơn (H43)

C.THẦN KINH
1.ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN THỊ GIÁC

Đường dẫn truyền thị giác bắt đầu từ võng mạc và chấm dứt ở vỏ não chẩm, có thể chia làm 6 phần : thần kinh thị, giao thoa thị , dải thị , thể gối bên , tia thị, và vỏ não cảm thụ. Sáu phần này sẽ lần lượt được khảo sát về mối tương quan giải phẫu học và sự định vị các bó thần kinh bên trong ( hình 44) .

1.1.- Tương quan :
• Thần kinh thị : bắt đầu ở góc ngoài trước của giao thoa thị, hướng ra trước , phía ngoài và hơi xuống dưới để vào ống thị. Tiếp tục theo hướng trên thần kinh vào hốc mắt gắn vào nhãn cầu, nới gắn ở ngay phía trên và cách cục sau nhãn cầu 3 mm về phía trong.Chiều dài tổng cộng của thần kinh thị là 5-6 cm, phân ra như sau:
(1) phần trong sọ: khoảng 1cm chỉ được bao bọc bởi lớp màng nuôi
(2) phần trong ống thị : 0,6 cm bắt dầu ở đây thần kinh được bọc thêm bởi lớp màng nhệnvà lớp màng cứng , đồng thời qua lớp màng cứng thần kinh thị dính chắc vào xương. Sự cố định này tạo nên điểm yếu khiến thần kinh thị dể bị tổn thương khi não bị chấn động trước sau. Cũng trong kênh thị mà thành phía trong chỉ là một màng xương mỏng ngăn cách xoang bướm và hốc khí sàng sau nên khi bị viêm xoang bướm hoặc viêm xoang sàng sau dể dẫn viêm thần kinh thị hậu cầu
(3) phần trong hốc mắt : khoảng 3 cm , đoạn này hơi uốn khúc để giúp nhãn cầu dể chuyển động
(4) phần trong nhãn cầu : khoảng 0,7 mm bắt đầu tại đây trụ giác sợi thần kinh mất bao myelin.

* Giao thoa thị : là một dải dẹt thon, kích thước 8×12 mm , đặt tại chổ nối của thành trước và sàn sau của não thất thứ ba, nằm nghiêng với bờ sau ở trên bờ trước , ngay trên cách mô hố yên, phía trên và sau rảnh thị của xoang bướm.

Nó được bao quanh bởi lớp màng nuôi và bởi dịch não tủy của bồn liên cuống não ngoại trừ phần phía sau.
Giao thoa thị có liên quan mật thiết với các thành phần sau đây :
– Phía ngoài : động mạch cảnh trong tiếp xúc với giao thoa thị trong góc giữa thần kinh thị và dải thị.
– Phía sau: củ xám là đám chất xám nằm giữa giao thoa thị ở phía trước và thể vú ở phía sau.
– Phía trên : sàn não thất thứ tư và rể trong của dải khứu giác nàm sát trên và phía ngoài của góc trước giao thoa thị.
– Phía dưới :
(1) thông qua cuống não thùy là tuyến não thùy
(2) xoang hang ở hai bên tuyến não thùy tương quan mật thiết với thần kinh III . Dây này nằm trên cách mô hố yên trước khi vào xoang hang
(3) mành nhện : đặc biệt trong góc giao thoa thị và tuyến não thùy và cuống não thùy có một màng lưới mạch máu dày đặc nối kết màng nhện với màng nuôi khiến nơi đây dể trở nên xơ hoá dày lên gây tổn thươong giao thoa thị , nhất là trong trường hợp bịnh giang mai.* Dải thị : là một dải hình trụ hơi dẹp bắt đầu từ góc ngoài sau của giao thoa thị , hướng ra về phía sau giống như một dây đai thắt quang cuống não ngăn cách bao trong và chân cuống não. Đi song song bên dưới là động mạch não sau nhưng động mạch vệ tinh của nó là động mạch bồ đào trước.

Những sợi thần kinh trong dải thị xuất phát từ tế bào hạch của võng mạc chấm dứt ở 3 trạm chính sau đây :
(1) thể gối bên để tiếp hợp với tế bào kế tiếp tới vỏ não
(2) nhân tiền lưới cho phản xạ đồng tử với ánh sáng
(3) củ não trên cho những đường phản xạ tổng quát ( vận nhãn , cơ cổ, thân và chi).

* Thể gối bên : có dạng yên ngựa của người Moor gồm cựa , thân và đầu yên. Cựa ở dưới ngoài và trước. Thân ở dưới trong và sau . Nối phần cựa với phần thân là đầu yên, phần bụng mặt dưới đầu yên gọi là rốn. Yên ngựa này hơi không cân xứng , phần ngoài ( cựa) nhô xuống dưới hơn phần trong dẫn đến sự nổi gồ ở bề mặt mà được nhận biết đó là thể gối bên. Phía sau thể gối bên gắn với đồi thị mà ở đây nó có tương quan với bao trong ở phía trước và thể gối trong ở phía trong.

*Tia thị : còn gọi bó gối cựa mang sợi tiếp vận mới dẫn xung thần kinh đến vỏ não. Từ thể gối bên, tia thị đi ra trước và phía ngoài tạo nên cuống thị , từ đây tỏa vòng về phía sau như nan quạt thoạt đầu nằm theo chiều dọc rồi trở thành nằm ngang khi gần đến vỏ thị giác. Trên đường đi về phía sau, tia thị nằm ngoài sừng thái dương và sừng chẩm của não thất bên. Ngoài những sợi thị giác từ thể gối bên đến vỏ não, tia thị còn chứa những sợi đi từ vỏ não trở lại thể gối bên, đồi thị, và củ não trên về nhân vận nhãn.* Vỏ thị giác hay vỏ vằn: khu trú phần lớn ở mặt trong của thùy chẩm ( bên trong và cạnh rảnh cựa). Rành cựa là một rảnh sâu kéo dài từ gần cực sau của não ra trước, uốn vòng lên trên và rồi tận cùng ở phía dưới phần sau của thể chai. Rảng cựa phân thành hai phần trước và sau bởi rảnh đỉnh chẩm mà hai rảnh này hợp lại có dạng một chử Y.

1.2.- Sự đinh vị trong đường dẫn truyền thị giác :
Sự sắp xếp các sợi thần kinh trong đường dẫn truyền thị giác có một thứ tự rỏ rệt (hình 24) :

* Trong võng mạc : cá sợi thần kinh trong võng mạc bao gồm sợi ga thị hoàng điểm và bó sợi ngoại biên đều hội tụ về gai thị. Trong võng mạc cá sợi ngoại biên nửa trên và dưới đều không chồng lắp lên nhau và ngăn cách một phần bởi bó gai thị hoàng điểm.Tương tự các sợi ở phía thái dương cũng ngăn cách bởi các sợi ở phía mũibởi một đường đi ngang qua hoàng điểm.

Tương tự các sợi ở phía thái dương cũng ngăn cách bởi các sợi ở phía mũibởi một đường đi ngang qua hoàng điểm.

Như vậy trong võng mạc có 2 vùng :
(1) vùng hoàng điểm tương ứng với bó gai thị hoàng điểm phản ánh thị trường trung tâm và
(2) vùng ngoại biên chia thành 4 góc tư : thái dương trên , thái dương dưới , mũi trên, và mũi dưới lần lượt phản ánh thị trường của mũi dưới, mũi trên , thái dương dưới , và thái dương trên.

* Trong thần kinh thị:
(1) đoạn xa ( phía nhãn cầu) , bó mũi ở phía trong, bó thái dương ở phía ngoài. Bó thái dương trên và dưới bị ngăn cách ngăn cách bởi bó hoàng điểm c1o dạng một miếng chiêm chiếm khoảng 1/3 thiết diện của thần kinh thị ( trong võng mạc vùng hoàng điểm chỉ chiếm khoảng 1/20 thiết diện của võng mạc)
(2) đoạn xa (phía não) , bó hoàng điểm lấn dần vào chính giữa thần kinh thị.

* Trong giao thoa thị: những sợi phía thái dương tiếp tục đi thẳng còn những sợi phía mũi bắt chéo qua dải thị phía đối diện. Những sợi mũi của góc tư dưới khi đã bắt chéo thì đánh vòng ra trước trong đoạn cuối của thần kinh thị phía đối diện .Những sợi mũi của góc tư trên đánh vòng ra phía sau ở đoạn cuối của dải thị cùng bên trước khi bắt chéo qua dải thị đối diện. Đối với bó hoàng điểm gai thị, những sợi bắt chéo qua giao thoa thị nằm ở trên và chiếm phần phía sau nhất của giao thoa thị tương quan mật thiết với ngách phểu thuộc sàn não thất III ( sang thương ở đây sẽ gây ám điểm trung tâm) .

* Trong dải thị : các sợi thần kinh được sắp xếp trở lại. Bó hoàng điểm sợi chéo và không chéo chiếm vùng lưng ngoài, bó của những góc tư võng mạc dưới nàm phía ngoài , bó của những góc tư trên nằm phía trong .

* Trong thể gối ngoài: những sợi của võng mạc trên chiếm phần trong của thể gối ngoài, còn sợi võng mạc phần dưới chiếm phần ngoài ( cựa) .Bó hoàng điểm chiếm 2/3 sau trên của thể gối có dạng miếng chiêm .

* Trong tia thị: những sợi xuất phần trong (thân ) của thể gối ngoài biểu thị phần trên của võng mạc thành lập phần trên của tia thị. Những sợi ở phía ngoài ( cựa) thể gối ngoài thành lập phần dưới tia thị. Bó hoàng điểm như trong thể thể gối ngoài tiếp tục đi vào tia thị ngăn cách hai bó đại diện cho võng mạc phần trên và phần dưói.

* Trong vỏ thị giác hay vỏ vằn : sự phản ánh của võng mạc trên vỏ vằn được lặp lại như sau : vùng hoàng điểm ở phía sau, vùng ngoại biên ở phía trước, vùng võng mạc trên chiếm bờ trên của rảnh cựa, vùng võng mạc dưoới chiếm bờ dưới của rảnh này.1.3. – Ứng dụng lâm sàng (h45)
– Đường dẫn truyền thị giác trải dài từ nhãn cầu đến cực sau thùy chẩm , do đó bị ảnh hưởng bởi rất nhiều bịnh tác động đến và như vậy cũng giúp nhiều trong việc chẩn đoán.

– Sự phân bố thần kinh trong võng mạc tương ứng với hai loại thị trường: trung tâm và chu biên.

Thị trường chu biên cũng chia làm bốn phần tương ứng với võng mạc:(1) thị trường thái dương trên phản ánh vùng thấy của võng mạc thái dương dưới
(2) thị trường thái dương dưới phản ánh vùng thấy của vỏng mạc mũi trên
(3) thị trường mũi trên phản ánh vùng thấy của võng mạc thái dương dưới
(4) thị trường mũi dưới phàn ánh vùng thấy của võng mạc thái dương trên.

– Tổn thương dọc giao thoa thị gây bán manh hai bên thái dương như trong trường hợp bướu não thùy. Tổn thương ở hai cạnh giao thoa thị gây bán manh ở hai bên mũi , có thể gặp trong bịnh xơ cứng động mạch cảnh trong.

– Sau giao thoa thị, tổn thương hoàn toàn một bên ở bất cứ phần nào trên đường dẫn truyền thị giác sẽ gây bán manh đồng danh nghịch bên (với sanh thương). Nếu dưoờng dẫn truyền bên trái bị phân cách sẽ mất nửa thị trường bên phải ( thị trường thái dương phải và thị trường mũi trái) .

– Thương tổn ở tia thị hoặc vỏ não cùng phía như trường hợp tắc động mạch não sau sẽ gây bán manh đồng danh nghịch bên, đồng tử không bị ảnh hưởng và hoàng điểm được dung thứ . Một bán manh góc tư trên đồng danh nghịch bên kèm với yếu liệt hoặc tê nửa người có thể ngỉ đến một sang thương khu trú ở gần cuống của bó gối cựa.– Nói chung một bán manh hoàn toàn có thể xuất hiện nhiều hơn ở nơi những sợi thị giác bị bó chặc trong một cấu trức hẹp như ở dải thị. Trong tia thị và vỏ chẩm ở đó những sợi thị giác bị phân tán trong một vùng rộng có nhiều khả năng phát triển dạng bán manh đồng danh từng phần, góc tư hay ám điểm nhỏ hơn.

2. – CÁC THẦN KINH VẬN NHÃN III, IV, VI :
2.1- Nhân và rể : các dây thần kinh vận nhãn đều xuất phát từ những chất xám nằm ở phần lưng của thân não, trong sàn não thất thứ tư . Đoạn từ nhân cho đến lúc dây thần kinh xuất hiện ra ngoài, phần nằm kín trong thân não, gọi là rể dây thần kinh (H46)

2.1.1.- Nhân và rể dây thần kinh III : nhân của dây thần kinh III bố trí thành một dải dọc dài 10 mm, rộng 3-4 mm, ở phần trên cuống não, phía trước củ não sinh tư .Các sợi thần kinh tập hợp lại thành bó bó chạy xuống và ra ngoài, lần lượt đi qua các vùng : dải dọc sau dính liền với dây thần kinh III , nhân đỏ , liềm đen (hình 47) .

2.1.2- Nhân và rể dây thần kinh IV : nhân dây thần kinh IV ở sát ngay sau và dưới nhân thần kinh III , trong vùng chỏm cầu não , dưới củ não dưới. Các sợi thần kinh từ nhân đi ra vòng quanh đằng sau cống Sylvius , rồi bắt chéo sang phía bên kia và xuất hiện ra ngoài mặt sau cuống não ( hình 25 và 26) .2.1.3.- Nhân và rể dây thần kinh VI : nhân dây VI ở vùng chỏm cẩu não, ở phía dưới sàn não thất IV, sát bên cạnh bó dọc sau và được rể dây thần kinh VII bao quanh. Các sợi thần kinh tạo thành bò đi thẳng ra phía trước, xuống dưới ra ngoài rồi xuất hiện ở rảnh cầu não ( hình 48) .

2.2. – Thân thần kinh ( đoạn ngoài thân não) (H49,H50)

2.2.1.- Thân thần kinh III: xuất hiện ở mặt trước cuống não kẹt giữa hai động mạch : não sau ở trên, tiểu não trên ở dưới. Từ hố liên cuống não, nó đi song song và phía ngoài nhánh ngoài động mạch thông sau , hướng về thành bên xoang hang.

Trước khi vào xoang hang , nó đi ngang một khe tạo bởi sự tách đôi bờ tự do của lều tiểu não ( khe Bechat) và một đoạn trên cách mô hố yên rồi mới vào xoang hang, từ đây nó vào hốc mắt bằng khe bướm. Từ khe bướm thần kinh đã chia thành 2 nhánh : nhánh trên đến cơ trực trên và cơ nâng mi, nhánh dưới đến cơ trực trong, trực dưới , và cơ chéo bé.

Đặc biệt , nhánh tới cơ chéo bé phát ra một nhánh đi vào hạch mi ( gọi là rể vận động của hạch mi).

2.2.2.-Thân thần kinh IV : xuất hiện ở mặt sau cuống não, cách củ não dưới 2mm, ở mặt trong của cuống tiểu não trên. Đâyl à dây thầ kinh có đường đi trong sọ dài nhất, nó đi rangoài rồi ra phía trước sát vớ bờ trên của cầu não, đi giữa hai động mạch não sau và động mạch tiểu não trên, hướng về tầng giữa của đáy sọ, đi vào thành bên xoang hang , rồi vào khe bướm.

Trong hốc mắt, nó xuất hiện ở sát bờ trên xương bướm ở phía ngoài chóp cơ, bẻ góc vào phía trong, đi ra trước nằm trên cơ nâng mi và trực trên , rồi chia làm 3,4 nhánh dạng nang quạt tới điều khiển cơ chéo trên.

2.2.3.- Thân thần kinh VI : xuất hiện ở rảnh hành cầu não, hai dây cách nhau khoảng 1 cm nên dể bị tổn thương cả hai. Cũng như dây thần kinh III , khi vừa xuất hiện ra, nó bị nhiều động mạch bao quanh: ở dưới thì động mạch cột sống, phía trong thì động mạch thân đáy, phía trên thì động mạch tiểu não giữa.Thân thần kinh VI chạy ra trước lên cao đến mặt sau xương đá. Tới mỏm xương đá, nó gập góc chui dưới dây chằng bướm đá Gruber , để vào thành bên xoang hang phía ngoài động mạch cảnh trong, rồi vào hốc mắt bằng khe bướm, nằm trong vòng Zinn. Trong hốc mắt, thần kinh chia làm 3,4 nhánh đến mặt trong khoảng giữa cơ trực ngoài.(H51,H52)

2.3. – Lưu ý lâm sàng :
2.3.1.- Đối với thần kinh III:
– Liệt thần kinh III gây ra sụp mí do liệt cơ nâng mí, mắt lé ra ngoài do cường hoạt cơ trực ngoài và chéo trên, mất khả năng nhìn lên , xuống và vào trong. Đồng tử dản do tác động của hệ giao cảm không bị đối kháng và mất toàn bộ phản xạ. Mắt lồi nhẹ.

– Thần kinh III có thể bị chèn ép bởi sự quá cứng hay mạch lựu của bất cứ động mạch gần đó : động mạch não sau, động mạch tiểu trên, động mạch nền, nhánh động mạch thông sau, và động mạch cảnh. (H52)– Trên đường đi của dây thần kinh III có 2 điểm yếu dể bị tổn thương :
(1) khe liều tiểu não, nơi đây nó dể bị cấn do thùy móc đè vào khi có phù não
(2) nơi xen giữa động mạch não sau và động mạch tiểu não trên , thần kinh III dể bị chén ép giữa hai động mạch này khi có sự xô lệch thân não do tăng áp xuất trên lều như trong trường hợp chấn thương sọ não gây xuất huyết nội sọ.

2.3.2.- Đối với thần kinh IV :
– Liệt thần kinh IV đưa đến liệt cơ chéo trên gây ra hạn chế vận nhãn nhiều nhấr khi nhìn vào trong và xuống dưới. Song thị xuất hiện khi nhìn xuống và đồng danh. Bịnh nhân có tư thế đầu bù trừ như sau: xoay mặt về bên lành, đầu cuối xuống, và nghiêng về bên lành.

– Rể thần kinh IV đi gần cuống tiểu não trên và đường cảm giác nên khi bị tổn thương ở vùng này sẽ gây ra hội chứng động mạch tiểu não trên: tê nửa người phía chéo, liệt dây IV chéo, và hội chứng tiểu não thẳng.

2.3.3.- Đối với thần kinh VI :
– Liệt thần kinh VI gây liệt trực ngoài dẫn đến lé trong, xuất hiện song thị đồng danh và khoảng cách song thị tăng nhiều khi mắt nhìn về phía bên liệt.

– Gãy nền sọ dễ gây tổn thương thần kinh VI vì chúng tiếp xúc với lổ đáy chẩm và mỏm xương đá ( thần kinh VI bị cố định ở đây bởi dây chằng bướm đá Gruber).– Trong bứơu não thùy thần kinh III và IV dể bị tổn thương hơn thần kinh VI vì ở đây thân kinh VI được che chở bởi động mạch cảnh trong.

– Hội chứng Gradenigo: tổn thương thần kinh VI và hạch tam thoa ( gây nhức dầu dử dội nửa bên) tại vùng mỏm xương đá do nhiểm trùng tỏa lan từ các hốc khí trong xương đá thông với tai giữa bị hoá mủ.

– Liệt thần kinh VI và VII đồng thời gợi ý một sang thương ở sàn não thất IV.

– Trong tăng áp lực sọ não , dây thần kinh VI thường bị tổn thương nhất có lẻ do sự xê dịch thân não xuống dưới làm căng thần kinh VI khiến nó bị cấn vào mỏm xương đá.

3 – THẦN KINH V
Gồm 2 thành phần : phần vận động có kích thước nhỏ và phần cãm giác lớn hơn với hạch tam thoa có một cấu trúc tương tự như hạch rể sau thần kinh tủy sống.

Từ hạch tam thoa nằm trong hố xương phía trước đỉnh xương đá thái dương, thần kinh chia làm 3 nhánh:
(1) nhánh V.1 còn gọi thần kinh mắt
(2) nhánh V.2 còn gọi thần kinh hàm trên
(3) nhánh V.3 còn gọi thần kinh hàm dưới.

3.1.- Thần kinh mắt: hướng về thành bên xoang hang và phân chia làm 3 nhánh ngay sau khe bướm để vào hốc mắt:

– Nhánh thần kinh lệ : nhỏ nhất trong 3 nhánh, xuyên qua phần rộng của khe bướm, phía trên vòng Zinn, hướng ra trước , dọc theo và sát bở trên cơ trực ngoài để tới tuyến lệ. Ngay trước khi đến tuyến lệ, nó nhận một nhánh nốitừ thần kinh má ( là một nhánh của thần kinh hàm trên). Nhánh lệ cho cảm giác kết mạc và 1/3 ngoài mí trên.

– Nhánh thần kinh trán: lớn nhất trong ba nhánh , xuyên qua khe bướm, ở phía ngoài và trên vòng Zinn, đi hướng ra trước dưới màng xương hốc mắt trên cơ nâng mi, tận cùng bằng 2 nhánh:
(1) nhánh trên ròng rọc đi phía trên ròng rọc cơ chéo lớn
(2) nhánh trên hốc đi cùng với động mạch cùng tên rời hốc mắt bằng lổ trên hốc. Hai nhánh này cung cấp cảm giác kết mạc, mí trên, da trán, và da tận đỉnh đầu.– Nhánh thần kinh mũi mi (H53): vào hốc mắt qua khe bướm nằm trong vòng Zinn, ra trước lần lượt phát ra những nhánh sau:
(1) nhánh đến hạch mi gọi là rể cảm giác của hạch mi
(2) thần kinh mi dài gồm 2 nhánh xuyên cũng mạc, đi giữa cũng mạc và hắc mạc, nhận cảm giác của mống mắt, thể mi, giác mạc và chứa sợi vận động làm dản đồng tử
(3) thần kinh sàng sau vào lổ sàng sau
(4) thần kinh sàng trước vào lổ sàng trước và tận cùng bằng một nhánh ra ngoài da gọi là nhánh mũi ngoài cho cảm giác vùng cánh mũi
(5) thần kinh dưới ròng rọc coi như nhánh tận cùng củả thần kinh mũi mi, cho cảm giác da và kết mạc quanh góc trong mắt, da trán mũi , túi lệ, tiểu lệ quản và cục lệ.

3.2. – Thần kinh hàm trên: từ hạch tam thoa đi ra trước trong góc dưới của xoang hang, chui qua lổ trònvào hố bướm khẩu cái , rồi vào khe dưới hốc.
Phân nhánh :
– Đoạn trong sọ : cho nhánh màng não giữa cung cấp cảm giác cho màng cứng ở nửa trước của hố sọ giữa .

– Đoạn trong hố bướm khẩu cái :
(1) nhánh bướm khẩu cái tới hạch bướm khẩu cái là rể cảm giác của hạch này
(2) thần kinh lợi trên sau
(3) thần kinh gò má chia 2 nhánh
(a) gò má thái dương cho nhánh nối với thần kinh lệ mang sợi bài tiết đến tuyến lệ, rồi vào kênh gò má ra hố thái dương
(b) gò má mặt cũng vào một kênh trong xương gò má tới mặt.

– Đoạn trong rảnh dưới hốc : mang tên thần kinh dưới hốc cho 2 nhánh là thần kinh nướu trên giữa và nứơu trên trước . Tiếp tục ra trước, ra ngoài hốc mắt bằng lổ dưới hốc rồi tận cùng bằng 3 nhánh : nhánh môi , nhánh mũi , và nhánh má cho cảm giác da và kết mạc mí dưới.

3.3. – Thần kinh hàm dưới: gồm 2 phần với rể cảm giác và rể vận động cùng đi qua lổ bầu dục thì chập lại thành một để vào vùng bướm khẩu cái.4. THẦN KINH VII:
TK VII ra khỏi sọ bằng lỗ ttâm chủm và phân chia làm 5 nhánh: thái dương.gò má,miệng,cằm,cổ và lưng. Nhánh gò má tiếp tục ra trước phát ra 2 nhánh: nhánh trên vắt ngang qua cung xương gò má đến điều khiển cơ vòng mí trên, nhánh dưới đi ngang gò má đến cơ vòng cung mí dưới (H54)

5. THẦN KINH TỰ ĐỘNG (H55)
5.1- Thần kinh đối giao cảm
Gồm có :
– Tế bào thần kinh thứ nhất , phát sinh từ thân não ( nhân Edinger- Wesphal) , đi theo thần kinh III để tận cùng ở hạch mi.
– Tế bào thần kinh thứ hai, phát sinh từ hạch mi, đi theo các thần kinh mi ngắn và tận cùng ở mống mắt ( cơ thu đồng tử và các cơ trong thể mi) .
Hệ đối giao cảm chủ yếu điều khiển hai cung phản xạ điều tiết và quang vận.5.2.- Thần kinh giao cảm
Gồm có :

– Tế bào thần kinh thứ nhất phát sinh từ trung tâm Karpus- Kridl ( trong vùng dưới đồi) đi xuống thân não và chấm dứt tại trung khu mi- tủy gai Budge ( C8-T1) ở tủy cổ dưới.

– Tế bào thần kinh thứ hai từ trung khu Budge ra hạch trước sống bắt đầu từ hạch sao , đi lên hạch cổ dưới , hạch cổ giữa rồi tận cùng tại hạch cổ trên.

– Tế bào thần kinh thứ ba phát sinh từ hạch cổ trên , đi theo đám rối quanh động mạch cảnh , qua hạch Gasser, thần kinh mắt , các thần kinh mi dài để vào nhãn cầu và tận cùng tại cơ dản đồng tử.Tổn thương bất cứ vị trí nào trên đường giao cảm đều gây ra hội chứng Horner bao gồm :sụp mí nhẹ do liệt cơ Muller., thu đồng tử, mắt thụt và khô mặt nữa bên.Tuy nhiên tổn sợi hậu hạch (tế bào thứ ba) có thể gây hội chứng Horner không hoàn toàn (không có khô mặt nữa bên) vì tế bào này chia 2 nhánh ,một theo động mạch cảnh trong và một theo cảnh ngoài (H56)

D- MẠCH MÁU
1. ĐỘNG MẠCH
1.1 ĐỘNG MẠCH NUÔI DƯỞNG HỐC MẮT
Động mạch mắt xuất phát từ động mạch cảnh trong ngay khi động mạch này xuyên qua trần màng cứng của xoang hang để rời khỏi xoang này.

Tại gốc động mạch mắt, nằm trong mấu giường trước và phía dưới thần kinh thị động mạch hướng ra trước xuyên qua kênh thị và cùng nằm trong màng cứng của thần kinh thị. Vào hốc mắt nằm trong chóp cơ, động mạch từ phía dưới ra cạnh ngoài rồi đi lên bắt chéo qua thần kinh thị để đến thành trong của hốc mắt đi cùng với thần kinh mũi mi.Tiếp tục ra trước đi giữa cơ trực trong và cơ chéo lớn tới mấu hàm của xương trán thì chia làm 2 nhánh tận cùng :
(1) nhánh mũi xuyên qua màng ngăn hốc mắt bên trên dây chằng mí trong, cung cấp máu cho da vùng gốc mũi và túi lệ. Có những tiếp nối giữa nhánh mũi và động mạch gốc ( nhánh của động mạch mặt)
(2) nhánh trên ròng rọc ( hay trán) xuyên qua màng ngăn hốc mắt cùng với thần kinh cùng tên đi hướng lên trên khoảng 1cm cách đường giữa bờ trên xương hốc mắt đến nuôi da, cơ , và màng xương của nửa trán phía trong.
Động mạch phát ra những nhánh sau đây: ( hình57)

1.1.1- Động mạch trung tâm võng mạc (H58): đi vào võng mạc tạo nên hệ tuần hoàn tận cùng không tiếp nối với nhau giống như ở não bộ. Ở gai thị, động mạch còn cho nhánh nối với vòng cung động mạch Zinn- Haller. Động mạch trung tâm võng mạc chủ yếu nuôi dưởng lớp tế bào hạch và lớp sợi thần kinh.

1.1.2.- Động mạch mi sau rời động mạch mắt đoạn nằm dưới thần kinh thị, gồm 2 nhóm:

1.1.2.1.- Động mạch mi ngắn sau: khoảng 10-20 nhánh đi ra trước bao quanh thần kinh thị, vào nhãn cầu tạo nên mạng mạch mạc của màng bồ đào sau. Những động mạch mi nhắn sau còn kết nối với nhau tạo nên vòng Zinn- Haller bao quanh đầu thần kinh thị, nuôi dưởng thần kinh thị, gai thị, và võng mạc kế cận. (H58,H59)1.1.2.2.- Động mạch mi dài sau : gồm 2 nhánh lần lượt đi vào nhãn cầu, một phía trong một phía ngoài thần kinh thị, tiếp tục ra trước giữa lớp cũng mạc và hắc mạc ở kinh tuyến ngang của nhãn cầu. Đến cơ thể mi, nó chia làm 2 nhánh , một vào cơ và một tiếp nối với động mạch mi trước tạo nên cung động mạch mống mắt lớn.

Từ cung này phát ra nhánh vào mống mắt tạo cung động mạch mống mắt nhỏ và nhánh ngoặt ngược tiếp nối với động mạch mi ngắn sau (hình 60)

1.1.3.- Động mạch lệ xuất phát từ động mạch mắt đoạn nằm cạnh ngoài thần kinh thị, đi ra trước dọc theo cạnh trên của cơ trực ngoài cùng với thần kinh lệ tới tuyến lệ, rồi xuyên qua tuyến lệ cung cấp máu cho kết mạc và mí góc ngoài. Động mạch này phát ra những nhánh sau

(1) nhánh màng não ngoặt ngược đi trở ra sau qua khe bướm hoặc qua một lổ nhỏ của cánh lớn xương bướm để tiếp nối với động mạch não giữa ( một nhánh của động mạch hàm và là nhánh xuất phát từ động mạch cảnh ngoài) . Sự tiếp nối này tạo nên sự thông thương giữa động mạch cảnh trong và cảnh ngoài

(2) nhánh thái dương và gò má lần lượt tiếp nối với nhánh thái dương sâu trước và nhánh mặt xuyên ngang thuộc động mạch cảnh ngoài

(3) nhánh mí ngoài tạo nên những cung động mạch ở mí mắt bằng cách tiếp nối với những nhánh mí trong của dộng mạch mắt.

1.1.4.- Nhánh động mạch đến cơ gồm 2 nhánh chính ngoài và trong. Nhánh ngoài đến các cơ trực ngoài, trực trên, cơ nâng mi và chéo trên. Nhánh trong đến các cơ trực trong ,trực dưới , và chéo bé. Những nhánh cơ cho ra động mạch mi trước, mỗi cơ cho ra hai dộng mạch mi trước, ngoại trừ cơ trực ngoài chỉ có một.Động mạch mi trước ra trước, trong lớp thượng cũng mạc, cho nhánh đến cũng mạc, rìa cũng giác mạc, kết mạc và nhánh xuyên qua cũng mạc vào cơ mi thể góp phần tạo cung động mạch mống mắt lớn .

1.1.5.- Động mạch trên hốc rời động mạch mắt đoạn nằm trên thần kinh thị, ra trước nằm trên cơ nâng mi, dưới trần hốc mắt. Gặp thần kinh cùng tên ở khoảng 1/3 sau và giữa của hốc mắt, cùng chui qua lổ trên hốc, nằm sâu dưới cơ trán, đến da đầu tiếp nối với các động mạch thái dương sâu và động mạch trên ròng rọc.

1.1.6.- Động mạch sàng trước và sàng sau lần lượt chui qua kênh sàng trước và kênh sàng sau để đến hốc mũi.1.1.7- Nhánh mí trong dưới và trên xuất hiện ở trước hốc mắt , xuyên qua phía trên và dưới dây chằng mí trong , lần lượt đến mí trên và dưới nằm trog mặt phẳng giữa cơ vòng cung mí và sụn mí. Ở đây chúng tiếp nối với những động mạch mí ngoài tương ứng của động mạch lệ để thành lập cung động mạch mí ngoại biên và cung bờ mí ( H62, H63) .

1.2 ĐỘNG MẠCH NUÔI DƯỞNG ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN THỊ GIÁC
1.2..1. Động mạch nuôi dưởng giao thoa thị : có nhiều động mạch tham gia vào việc nuôi dưởng giao thoa thị động mạch não trước, động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau (H64)

1.2.2. Động mạch nuôi dưởng giải thị: chủ yếu bởi động mạch thông sau và động mạch bồ đào trước (H65)

1.2.3 . Động mạch nuôi dưởng tia thị: chủ yếu nhánh thị sâu của động mạch não giữa,động mạch não sau1.2.4 . Động mạch nuôi dưỡng rảnh cựa: bao gồm động mạch não sau và động mạch não giữa

2- TĨNH MẠCH:

Hốc mắt được dẫn thoát bởi tĩnh mạch mắt trên và dưới rối đổ về xoang hang. Những tĩnh mạch này và những nhánh phụ hệ đặc biệt không có van, rất ngoằn ngoèo và có nhiều nối tiếp như mạng lưới. Thêm nửa chúng thông thương với tĩnh mạch măt, với tĩnh mạch giường, và những tĩnh mạch mũi.

Những nhánh phụ hệ của 2 tĩnh mạch này gồm có : tĩnh mạch sàng, tĩnh mạch cơ, tĩnh mạch lệ, tĩnh mạch trung tâm võng mạc và tĩnh mạch mi. Tĩnh mạch mi trước dẫn máu thoát ra khỏi nhãn cầu ở bán phần trước.

Tĩnh mạch mi sau còn gọi tĩnh mạch trích trùng dẫn máu thoát ra khỏi bán phần sau. Thường có 4 tĩnh mạch , 2 trên và 2 dưới ở mỗi bên của cơ trực trên và trực dưới, khoảng 6 mm phía sau xích đạo nhãn cầu.

Do cấu tạo không van và sự thông thương dồi dào ở tĩnh mạch hốc mắt với tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch mũi và mạng tĩnh mạch giường ( riêng tĩnh mạch giường lại có sự thông thương với các mạng tĩnh mạch nướu và mạng tĩnh mạch amygdal) cho nên những viêm tấy hốc mắt nhiểm trùng hay xảy ra ở trẽ con thường có nguồn gốc từ sâu răng, viêm mũi , viêm họng, viêm amygdal. Sự thông thương này cũng giải thích khi nặn mụn ở mặt cũng có thể gây thuyên tắc tĩnh mạch xoang hang. ( hình 66)3. – BẠCH HUYẾT

Không có hạch bạch huyết trong hốc mắt . Mí mắt và kết mạc phần lớn được dẫn lưu tới hạch trước tai, một ít ở khoé trong tới hạch dưới cằm. Từ các phần sâu trong hốc mắt, bạch huyết rời khe dưới hốc ngang qua hố dưới thái dương để đến những hạch bạch huyết sâu trong tuyến mang tai.(H67)E. -TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Quyền Nguyễn Quang : Bài giảng giải phẫu học tập I & II . Nhà xuất bản y học 1993.
2 . Demartini D.- Ai E. -. Lieberman M.F.: Anatomy of the ocular globe . Basic science course in ophthalmology 1991 California.
3. Trevor – Roper P.D. : the eye and its disorders . Boston Melbourne : Blackwell scientific publicatoins 1984 chapter 1- 12.
4. Last R.J.: Anatomy of the eye and orbit . Philadelphia & Toronto : W. B. Saunders company
VI edition 1968 .